《临床肝胆病杂志》第32卷第6期2016年6月
超声引导下聚桂醇与无水乙醇硬化治疗单纯性肝囊肿的疗效分析与对比研究
董金斌1,石益海1,方卫兵2
(1上海市浦东新区公利医院消化内科,上海200135;2安徽省池州市贵池区二院超声医学科,安徽池州247111)
摘要:
目的:对比分析超声引导下经皮穿刺聚桂醇与无水乙醇注射硬化术治疗单纯性肝囊肿的临床疗效,不良反应发生率及术后肝功能、血常规等变化,以评价两种硬化剂治疗单纯性肝囊肿的优劣。
方法:收集2013年3月-2015年3月上海市浦东新区公利医院消化内科肝囊肿患者62例,随机分为观察组(聚桂醇组)与对照组(无水乙醇组),分别行超声引导下两种硬化剂治疗,比较两组患者术中、术后的不良反应发生率、治愈率及治疗前、后TBil、ALT、AST、胆碱酯酶、ALP的变化和术后24h血常规等变化。计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验。
结果:观察组患者不良反应发生率及血乙醇浓度明显低于对照组(P值均<0.05)。观察组与对照组患者的治愈率(术后1个月与术后6个月)、术后24h血常规变化差异无统计学意义(P值均>0.05)。单发肝囊肿观察组术后1周与对照组术后1周进行比较ALT、AST差异均有统计学意义(t值分别为-3.680、-5.571,P值分别为0.001、<0.001)。多发肝囊肿观察组术后1周与对照组术后1周进行比较ALT、AST差异均有统计学意义(t值分别为-2.156、-4.626,P值分别为0.040、<0.001)。
结论:超声引导下聚桂醇及无水乙醇硬化术治疗单纯性肝囊肿均安全、有效、损伤小、临床治愈率较高,但聚桂醇引起的不良反应明显少于无水乙醇,对肝功能的不良影响也明显较无水乙醇为轻。对于多发性肝囊肿及肝功能储备不佳患者,聚桂醇优势明显,应为首选治疗用硬化剂。
关键词:
肝囊肿;穿刺术;聚桂醇;无水乙醇;对比研究
文献编号:
doi:10.3969/j.issn.1001-5256.2016.06.029
肝囊肿以先天性肝囊肿(即单纯性肝囊肿)最为常见[1],少数患者可因囊肿破裂、出血、感染而出现急腹症。既往传统开腹囊肿开窗术、腹腔镜囊肿开窗术、囊肿切除术存在创伤大、出血多、费用高、术后恢复时间长等缺点,限制了其广泛应用[2]。目前,超声引导注射硬化剂治疗肝囊肿已成为首选[3]。无水乙醇治疗肝囊肿疗效确切,但不良反应较高,如存在过敏反应、中毒反应、组织坏死、感觉神经以及运动神经功能障碍等[4]。目前,关于对比分析并评价聚桂醇和无水乙醇硬化治疗单纯性肝囊肿的报道相对较少,现就超声引导下经皮经肝穿刺囊内注射聚桂醇或无水乙醇硬化治疗单纯性肝囊肿的两种方法进行前瞻性对照研究,以分析和评价两种硬化剂治疗单纯性肝囊肿的优劣。
一、资料与方法
1.1 研究对象
收集2013年3月-2015年3月上海市浦东新区公利医院消化内科肝囊肿患者62例,所有入组患者中,单发病例肝囊肿直径均≥5.0cm,多发病例至少一个囊肿直径≥5.0cm。入选标准:(1)经超声、CT或磁共振成像(MRI)等影像设备检查诊断为单纯性肝囊肿;(2)有腹部压迫、黄疸、腹胀、腹痛及呼吸困难等症状;(3)强烈要求超声介入治疗并拒绝外科手术者;(4)无严重并发症、合并症或其他绝对禁忌证者;(5)依从性好。排除标准:(1)明确乙醇过敏者;(2)多囊肝;(3)肝内胆管囊性扩张症;(4)交通性囊肿;(5)恶性肿瘤性或寄生虫性囊肿;(6)合并多种内科严重疾病者;(7)凝血机制差且经治疗无改善者;(8)严重心脏疾病者;(9)术中不耐受或中途退出治疗者;(10)依从性差。依随机数字表法将患者随机分为观察组(聚桂醇硬化治疗32例)、对照组(无水乙醇硬化治疗30例)。术前进行血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能等常规检查,确认无乙醇及利多卡因等药物过敏史。向患者及家属说明治疗目的、可能存在的风险及并发症等,签署治疗同意书。术前4h禁食、水,患者呼吸运动配合训练,精神过度紧张者予适量镇静剂。
1.2 超声介入治疗
根据肝内病灶部位患者取仰卧位、斜位或左侧卧位。术前再次明确病灶解剖位置、直径大小,与周围器官及血管、胆管关系,确定最佳穿刺点及穿刺方向、角度及深度,标记穿刺路径(囊肿距体表皮肤最近处,尽可能地经过一定厚度的正常肝组织,穿刺道无伤及肝内重要管道可能)。术区予碘伏、75%酒精消毒后铺巾,穿刺点附近软组织至肝脏包膜予2%利多卡因逐层浸润麻醉。在超声实时导引下用18G或20G穿刺套管针穿刺,穿刺时嘱患者屏气,穿刺针一次快速穿刺入囊腔中央或囊腔下1/3处,拔出针芯,接一次性连接管和一次性注射器,抽吸囊液,留样作生化和细菌培养,常规送脱落细胞检查除外肿瘤性病变可能。同时,必须除外交通性囊肿(与肝内胆管相通)后方可硬化治疗。观察组:采用Monfreux法[5],按药液:空气=1:4将聚桂醇制成泡沫状硬化剂,即配即用。囊肿直径≤6.0cm聚桂醇注入100mg(多发肝囊肿),直径>6.0cm者注入200mg,注入完毕20min后嘱患者小幅度侧动体位以使聚桂醇与囊壁上皮充分接触。对照组:依据囊腔容积大小决定无水乙醇注入量,一般为囊腔容量的1/4,以不超过60ml/次为宜,反复抽注数次,每次保留5min后吸出(此时亦嘱患者小幅度侧动体位使无水乙醇与囊壁上皮充分接触)。最后再注入无水乙醇5～10ml及少许2%利多卡因的混合液,迅速拔出穿刺针,局部加压包扎。术毕,所有患者保持穿刺体位20min后并观察生命征4～6h,并予对症、支持治疗与处理。巨大囊肿或合并感染者,待置管引流或感染控制满意后再行硬化治疗。具体方法同前。
1.3 观察与分析指标
观察所有患者术中、术后出现的不良反应;比较两组患者术后24h血常规白细胞总数、中性粒细胞百分比的变化;所有患者均于术后1、6个月行腹部超声检查,观察囊肿直径、体积变化;比较两组患者治疗的有效率及治愈率;比较术前、术后1周、6个月TBil、ALT、AST、ALP、胆碱酯酶(CHE)的变化。62例患者肝内囊肿病灶均顺利穿刺和(或)置管引流后成功行聚桂醇/无水乙醇硬化(囊液送检未见肿瘤细胞)治疗。所有患者均随访至末次术后6个月。
1.4 疗效判断
根据肝囊肿治疗后变化情况对疗效进行判断[6]:(1)无效:囊肿体积无明显变化或与治疗前比较无显著性变化;(2)有效:囊肿体积较治疗前有所缩小(<1/3);(3)显效:囊肿较治疗前缩小1/3～2/3;(4)治愈:囊肿完全消失或基本消失(囊腔直径<0.5cm)。有效率=(有效+显效+治愈例数)/总例数;治愈率=治愈例数/总例数。
1.5 统计学方法
应用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 一般资料
62例患者中男22例,女40例,年龄25～79岁。两组在性别、平均年龄、饮酒史及囊肿类型等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。
2.2 两组患者术后24h血常规结果比较
术后24h,观察组血白细胞总数为(10.37±3.83)×109/L,对照组为(10.95±4.32)×109/L,两组比较差异无统计学意义(t=-0.559,P=0.578);观察组中中性粒细胞百分比>70%的患者共有19例,对照组中中性粒细胞百分比>70%的患者共有20例,两组比较差异无统计学意义(χ2=2.939,P>0.05)。所有单发肝囊肿患者中,中性粒细胞百分比>70%的患者为16例,所有多发肝囊肿患者中,中性粒细胞百分比>70%的患者为23例,差异有统计学意义(χ2=4.719,P<0.05)。
2.3 两组患者不良反应发生率及血乙醇浓度的比较
两组间部分不良反应发生率(腹胀腹痛、恶心呕吐和醉酒样反应)及两组间血乙醇浓度差异均有统计学意义(P值均<0.05),但所有不良反应均较轻微,予对症处理后消失(表2)。
2.4 两组患者治疗有效率及治愈率的比较
观察组与对照组术后1个月治愈率比较,差异无统计学意义(χ2=0.0225,P>0.05)。观察组与对照组术后6个月治愈率比较,差异无统计学意义(χ2=0.1201,P>0.05)(表3)
2.5两组患者治疗前后肝功能变化的比较
单发肝囊肿患者观察组术后1周与术后6个月进行比较,其中ALT、ALP、CHE差异均有统计学意义(t值分别为4.988、2.622、-2.811,P值分别为<0.001、0.017、0.012),观察组治疗前与术后6个月进行比较,其中ALT和CHE差异均有统计学意义(t值分别为3.723、-2.222,P值分别为0.002、0.039)。对照组治疗前与术后1周进行比较,ALT、AST差异均有统计学意义(t值分别为-3.132、-5.077,P值分别为0.009、<0.001),对照组术后1周与术后6个月进行比较,ALT、AST、CHE差异均有统计学意义(t值分别为7.630、4.201、-3.183,P值分别为<0.001、0.001、0.008),对照组治疗前与术后6个月比较,其中ALT差异有统计学意义(t=2.576,P=0.024)。观察组术后1周与对照组术后1周进行比较,其中ALT、AST差异均有统计学意义(t值分别为-3.680、-5.571,P值分别为0.001、<0.001)(表4)。
多发肝囊肿患者观察组术后1周与术后6个月进行比较,其中ALT、CHE差异均有统计学意义(t值分别为4.214、-2.674,P值分别为0.001、0.020),观察组治疗前与术后6个月进行比较,其中ALT、CHE差异均有统计学意义(t值分别为3.916、-2.676,P值分别为0.002、0.020)。对照组治疗前与术后1周进行比较,其中ALT、AST、CHE差异均有统计学意义(t值分别为-2.220、-4.489、2.147,P值分别为0.041、<0.001、0.048),对照组术后1周与术后6个月进行比较,其中ALT、AST、ALP、CHE差异均有统计学意义(t值分别为5.436、4.999、3.489、-5.867,P值分别为<0.001、<0.001、0.003、<0.001),对照组治疗前与术后6个月进行比较,其中ALT、CHE差异均有统计学意义(t值分别为3.178、-2.986,P值分别为0.006、0.009)。观察组术后1周与对照组术后1周进行比较,其中ALT、AST差异均有统计学意义(t值分别为-2.156、-4.626,P值分别为0.040、<0.001)(表5)。
三、讨论
经皮经肝穿刺引流法曾是肝囊肿常用的治疗方法之一，但单纯穿刺引流效果不理想且易复发［7］。肝囊肿内注射硬化剂治疗可以损毁囊壁内皮细胞促使囊肿被膜血栓形成［8］，进而囊壁硬化、囊腔逐渐闭合。近年来，超声引导下穿刺硬化术治疗肝囊肿得到认可［9］。无水乙醇治疗肝囊肿的作用机制为无水乙醇注入肝囊肿内可使得囊壁上皮细胞脱水、被破坏和蛋白变性、凝固，抑制膜蛋白的生理学功能，通过改变磷脂蛋白和脂蛋白的比例，明显降低转运氨基酸的生理学功能和改变Ca2+内流，最终导致囊壁上皮细胞死亡，终止囊液的合成和分泌过程，促进囊壁黏连，纤维组织增生进而闭合囊腔、囊肿逐渐消失［10］。聚桂醇治疗肝、肾囊肿的主要作用机制是破坏囊壁内皮细胞，产生无菌性炎症从而使内皮组织萎缩、囊腔黏连闭合，同时具有一定的止痛、收敛、消炎的作用［11］。无水乙醇治疗肝囊肿的关键是囊腔内持续拥有足够高浓度的乙醇，但由于囊液存在持续渗出及残留而导致乙醇浓度降低，从而影响治疗效果。无水乙醇并发症的发生率较高，考虑与其刺激性较强、挥发性较高、易渗透进入肝细胞内致肝细胞损伤、进而引起转氨酶升高，以及进入血液循环内引起血浆乙醇浓度增高有关。此外易于通过穿刺点外溢或渗入穿刺道引起腹膜刺激、腹痛或化学性腹膜炎等有关。
本研究表明两种硬化剂对于单纯性肝囊肿均具有较高的有效率及治愈率，但观察组的不良反应明显少于对照组，可能与聚桂醇具有止血、局部麻醉和镇痛作用等有关。此外，由于泡沫具有独特的黏附性和致密性，使得泡沫状硬化剂注入囊腔后，可从囊腔内将等容积的囊液排挤出去，从而不易被稀释，进而与囊肿内皮的接触面积增大、时间延长，在提高肝囊肿硬化治疗效果的同时减少了聚桂醇的用量。本研究证实两种硬化剂治疗后患者血常规变化差异无统计学意义，证明两组患者术后炎症反应差异无统计学意义，但进一步分析提示多发肝囊肿患者中性粒细胞百分比＞70%较单发肝囊肿患者中性粒细胞百分比例数明显为多，考虑可能与多发肝囊肿患者穿刺进针频率及无水乙醇用量增加有关。本研究显示对照组患者术后1周部分肝功能指标较观察组有所恶化，表明聚桂醇对肝细胞损伤小，同时多发肝囊肿患者硬化术后1周肝功能变化较单发肝囊肿患者为明显，考虑与多发肝囊肿患者肝脏储备功能欠佳有关。因此，针对多发肝囊肿及肝功能储备不佳患者，聚桂醇较无水乙醇更有优势。
总之，超声引导下经皮经肝穿刺聚桂醇及无水乙醇硬化术治疗单纯性肝囊肿均安全有效、损伤小、治愈率高，为非手术治疗单纯性肝囊肿的一种较好方法，但无水乙醇引起的不良反应明显多于聚桂醇，对肝功能的不良影响也较聚桂醇明显，因此对于多发肝囊肿及肝功能储备不佳的患者，聚桂醇优势明显，应为首选治疗用硬化剂。
