《中国内镜杂志》2023 年 10 月第 29 卷 第 10 期
内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔的疗效及预后影响因素分析
黄佳,黄理,杨月华,黄洁婕
(河池市人民医院 消化内科,广西 河池 547000)
摘要:
目的:探讨内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔的疗效及影响预后的因素。
方法:前瞻性纳入2018年1月-2021年6月该院收治的内痔患者150例,采用随机数表法分为对照组(单纯内镜套扎术治疗)和观察组 (内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗),每组75例。比较两组患者临床疗效、手术情况和术后并发症发生率。以患者预后情况为依据,分为预后良好组和预后不良组,采用多因素Logistic回归模型,筛选预后不良的影响因素,构建风险预测模型,并评价模型效能。
结果:观察组总有效率明显高于对照组,手术时间明显长于对照组,术中出血量明显少于对照组,视觉模拟评分(VAS)和术后并发症总发生率明显低于对照组,愈合时间明显短于对照组,差异均有统计学意义 (P < 0.05)。多因素Logistic分析结果显示,年龄、病程、病情严重程度、饮食习惯、术中出血量和排便时间是内痔患者预后不良的独立危险因素(P < 0.05)。构建的列线图预测模型具有较高的区分度和校准度。
结论:治疗内痔时,内镜硬化剂注射术联合套扎术较单独内镜套扎术疗效更好,并发症更少。高龄、病程长、病情严重、饮食辛辣、术中出血量大和术后过早排便是内痔患者预后不良的影响因素,临床应重点关注该类患者。
关键词:
内镜硬化剂注射术 ;内镜套扎术 ;内痔 ;预后 ;影响因素
内痔是肛肠科常见的肛门部病变之一,其发病机制尚未明确。有研究[1-2]认为,痔的形成是由于肛垫下移,引起脱垂和出血等症状所导致,临床表现为疼痛和便血等,严重影响患者日常生活和工作。对于保守治疗效果不佳或就诊时病情严重的患者,手术治疗是改善症状的有效方法。内镜下治疗可以一次性完成全结肠检查,达到排查、检查、诊断和治疗等多种目的,是临床常用的治疗方法,主要包括:内镜硬化剂注射术和内镜套扎术[3-4]。内镜套扎术的原理是:使组织供血不足,进而导致其坏死和脱落,基本不对肛门其他部位造成损伤,但术后容易出现继发性出血,且套扎胶圈易脱落,影响手术疗效,干扰患者预后[5]。内镜硬化剂注射术的原理是:硬化剂注射入内痔黏膜下、基底部或痔核,可能损伤静脉团和黏膜,使内痔静脉团萎缩[6]。鉴于两种方法的治疗原理,有学者[7]提出内镜硬化剂注射术与套扎术联合治疗,利用硬化剂闭塞痔疮血管,造成组织水肿,以减少套扎胶圈脱落的可能,从而减少并发症的发生。
临床治疗后,仍有部分患者出现出血、感染和便血等预后不良现象,但临床关于内痔患者预后不良影响因素的报道较少。本研究旨在探讨:内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔的疗效和影响预后的因素,以期为临床治疗提供参考依据。现报道如下:
一、资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性纳入2018年1月-2021年6月本院收治的内痔患者150例,采用随机数表法分为对照组 (单纯内镜套扎术治疗,n = 75)和观察组(内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗,n = 75)。对照组中,年龄31～66 岁,平均 (46.84±5.11) 岁,男 38 例,女 37例,病程1～5 年,平均 (2.21±0.44) 年;观察组中,年龄29～65岁,平均(46.17±5.27) 岁,男 43例,女32例,病程1～5年,平均(2.26±0.52)年。两组患者一般资料比较 , 差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。见表1。
纳入标准 : 符合 《痔临床诊治指南(2006版)》[8]中内痔诊断标准;精神正常,可配合治疗,能正常沟通者;术前1个月未接受痔病治疗;无药物过敏史;无凝血功能障碍;无出血性、传染性疾病;签署知情同意书。排除标准:合并心、肝和肾等严重疾病;合并肛瘘、急性感染、肛裂或肛周脓肿等疾病;对治疗药物过敏;临床资料不全;妊娠期或哺乳期女性。本研究经河池市人民医院伦理委员会审批通过。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 行内镜套扎术。术前排空大便,取左侧卧位,对肛门及周围部位进行常规消毒和润滑,镜头端和装有套扎器透明帽的外表部分涂润滑油。然后,置入胃镜,注气,确定内痔情况及数目后,启动吸引器,将内痔吸入套扎器内,直至套圈放出,套扎完成。松开内镜吸引纽,使空气进入,收回内镜,释放已套扎的内痔。如有多个内痔,则需重复操作[9]。
1.2.2 观察组 行内镜硬化剂注射术联合套扎术。与对照组采取相同的手术方式,但每个内痔套扎后,使用4号长针头的10 mL注射器,于内痔基底部周围及套扎组织中心注射硬化剂 (聚桂醇),每点注射剂量为0.5～1.5 mL。总量不超过10.0 mL。
1.3 术后处理
所有患者术后均给予抗感染治疗,嘱患者温水坐浴。术后随访6个月。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效评判 根据标准[10]分为治愈:临床症状消失、痔核消失或完全缩回,肛门恢复良好;有效:临床症状明显改善,痔核缩小或萎缩;无效:临床症状无明显改善。总有效率 = (治愈例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4.2术后疼痛 采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评估术后疼痛程度。总分为10分,0分为无痛,10分为不可耐受的剧烈疼痛。得分越低,疼痛程度越轻。
1.4.3 手术情况 包括:术中出血量、愈合时间和手术时间。
1.4.4 术后并发症 观察患者术后是否出现迟发性出血、术后尿潴留、赘皮外痔、创面感染、肛门狭窄和便血复发等并发症。将发生术后并发症的患者定义为预后不良。
1.4.5 其他指标 包括:年龄、性别、体重指数(body mass index,BMI)、病程、既往病史 (高血压、糖尿病史和血脂是否异常)、病情严重程度 (即为内痔程度,根据痔的诊断标准划分)、饮食习惯和术后排便时间 (术后24～48 h排便,定义为迟排便,24 h内排便,定义为过早排便)。
1.5 统计学方法
选用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归模型分析内痔患者预后不良的影响因素,根据影响因素建立列线图模型 ,并通过受试者操作特征 曲线(receiver operator characteristic curve,ROC curve) 和校准曲线评价预测模型。P < 0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者临床疗效比较
治疗后,对照组治愈39例,有效19例,无效17例,总有效率为77.33%,观察组治愈56例,有效14例,无效5例,总有效率为93.33%,观察组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2和图1
2.2 两组患者手术情况比较
两组患者均顺利完成手术,观察组手术时间明显长于对照组,术中出血量明显少于对照组,VAS明显低于对照组,愈合时间明显短于对照组,差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表3。
2.3 两组患者术后并发症比较
对照组术后并发症中,赘皮外痔3例,迟发性出血、术后尿潴留、肛门狭窄和便血复发各2例,创面感染1例;观察组中,术后尿潴留、赘皮外痔、肛门狭窄和便血复发各1例,均经对症治疗后好转。观察组并发症总发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表4。
2.4 影响预后的单因素分析
预后不良组:年龄 ≥ 60 岁、病程 ≥ 1 年、病情 ≥ Ⅲ度、饮食辛辣、术中出血量 ≥ 20 mL,以及术后过早排便,占比均高于预后良好组 (P < 0.05) 。见表5。
2.5 影响预后的多因素Logistic回归分析
以患者是否预后不良 (是 = 1,否= 0) 为因变量,以年龄、病程、病情严重程度、饮食习惯、术中出血量和术后排便时间为自变量。见表 6。多因素Logistic回归分析结果显示:年龄、病程、病情严重程度、饮食习惯、术中出血量和术后排便时间是影响内痔患者预后不良的独立危险因素(P < 0.05)。见图2。
2.6 构建预测模型
将多因素分析中的独立影响因素,用于构建内痔预后不良的列线图预测模型,预测预后不良的概率。结果显示:预后不良发生风险随着年龄、病程、病情、饮食习惯和术中出血量等指标的升高而增加,术后排便过早的患者发生预后不良的风险更大 。见图3。
2.7 模型评价
2.7.1 区分度 采用 ROC curve 对本研究建立的预测模型区分度进行评价,曲线下面积 (area under the curve,AUC) 为 0.885 (95%CI:0.783～0.962),特异度为 0.881,灵敏度为 0.803,约登指数为 0.684,提示:列线图模型的区分度较好。见图4。
2.7.2 校准度 用校准曲线评价模型的准确度,列线图模型校准曲线 Hosmer-Lemeshow 检验的 χ2值为1.63,P 值为 0.821,实际曲线与理想曲线较为贴合,表明:列线图模型预测内痔患者预后不良的校准度较高。见图5。
三、讨论
3.1 内痔的临床治疗现状
内痔的发生发展与遗传和生活作息等因素密切相关,可引起无痛性间歇性鲜血便和肿物脱出,甚至可导致失血性休克和肛门感染等一系列并发症,严重影响患者的生命健康[11-12]。目前,临床上对于保守治疗后症状无明显改善或病情严重的患者,采取手术治疗[13]。内镜套扎术具有创伤小、操作简单和对身体损害小等优点,但术后有部分患者发生胶圈滑脱,或手术1周后出现继发性大出血等严重并发症,影响手术疗效[14]。内镜硬化剂注射术作用原理是:注入到痔块内的硬化剂,促使痔及周围组织纤维化,进而使痔核萎缩止血,能防止脱垂,但可能导致肛门狭窄和肛瘘等并发症[15]。针对上述两种方法的优缺点,有学者[16]提出内镜硬化剂注射术与套扎术联合使用,可以有效地降低水肿、出血和胶圈移位的发生率。因此,本研究以150例内痔患者为研究对象,比较了单独内镜套扎术与内镜硬化剂注射术联合套扎术的疗效,并筛选出影响患者预后的独立危险因素。
3.2 不同方法治疗内痔的优劣
既往研究[17]证实，内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗，临床效果较单纯的内镜套扎术更好，不仅可以缓解疼痛，还可减少术后并发症。在本研究中，观察组总有效率明显高于对照组，提示：使用硬化剂治疗效果更好，可能与硬化剂在内痔中产生无菌炎症反应的作用有关。手术治疗过程中，观察组术中出血量少于对照组，VAS低于对照组，愈合时间短于对照组，虽然观察组手术时间较对照组长，但临床疗效较对照组更好。说明：采用内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗，可明显改善患者病情，临床疗效好，安全可靠。进一步分析发现：观察组并发症总发生率较对照组低。以上结果提示：观察组预后较对照组好。
3.3 预后不良的影响因素
3.3.1 多因素 Logistic 回归分析 预后不良一直是困扰临床的一大难点，不仅加重患者痛苦，也会影响手术疗效。尤其是痔难以根治，良好的预后，就显得尤为重要。本研究以术后出现并发症与否，分为预后不良组和预后良好组，并将两组临床资料进行对比，发现：预后不良 组 年 龄 ≥ 60 岁、病 程 ≥ 1 年、病情 ≥ Ⅲ度、饮食辛辣、术中出血量 ≥ 20 mL和术后过早排便占比高于预后良好组。多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、病程、病情严重程度、饮食习惯、术中出血量和术后排便时间是影响内痔患者预后的独立危险因素。
3.3.2 年龄 有研究[18]提到，老年人群内痔发生率是年轻人群的1.5倍左右，且发生率与年龄呈正相关，人体自身免疫力和恢复能力随年龄的增长而下降。由此可见，老年人预后不良风险更高。
3.3.3 病情严重程度和病程 在本研究中，病程与病情严重程度均与患者预后不良存在密切联系。病程越长和病情越严重的患者，预后不良风险越大，考虑原因为：病情严重的患者，一般病灶较大，手术过程中切除组织较多，创面较大，出血量增加，术后容易并发炎症感染。徐一栋等[19]研究发现，Ⅲ度痔病患者较Ⅱ度患者更易复发，再次证实：痔病的严重程度与预后有关。
3.3.4 饮食辛辣 阿米娜·胡马尔等[20]的结果显示，经常摄入辛辣食物的人群，较饮食清淡人群发生肛门疼痛、肛门坠胀感和便血的风险更高，考虑原因为：人体消化道难以吸收辛辣食物，且辛辣食物直接刺激直肠黏膜，容易引起静脉壁炎症反应，导致结肠功能紊乱。由此可见，饮食辛辣对于内痔患者有直接不利影响，会干扰患者预后。
3.3.5 术中出血量 内镜套扎术属于有创治疗手术，患者皮肤和黏膜损伤较为严重，常引起局部炎症和创面疼痛，同时剥离范围增大，也会造成手术过程中出血量的增加，不利于患者预后[21]。
3.3.6 术后过早排便 内痔患者术后过早排便，容易造成伤口感染和出血，不利于伤口恢复，在局部卫生较差的情况下，更易引起炎症反应，引发其他并发症。且术后过早排便，易导致患者肛门水肿、肛垫下移和血液动力改变，再次引发痔脱垂和出血，不利于恢复[22]。
3.4 预后不良发生风险的列线图模型
本研究将筛选出的影响患者预后的6个独立危险因素进行整合，建立预测内痔患者预后不良发生风险的列线图模型，并进行了模型验证，结果显示：该列线图模型具有较高的区分度和校准度。
3.5 本研究的不足
本研究样本量较少，只对部分影响患者预后的危险因素进行了分析。为了更全面地了解影响患者预后的危险因素，下一步还需扩大样本量和对可能的影响因素进行系统全面的分析。
综上所述，内镜硬化剂注射术联合套扎术治疗内痔，临床疗效好，并发症发生率低，有效地弥补了单纯内镜套扎术的不足，值得临床推广。临床应重点关注患者年龄、病程、病情严重程度、饮食习惯、术中出血量和术后排便时间等危险因素，判别高危人群，及时做好治疗和干预措施，以期提高治疗效果，取得良好预后。
