《天津医药》2024年第1期1月5日首发
大容量套扎器套扎与组织胶联合聚桂醇注射治疗GOV型胃底静脉曲张的比较研究
石玉茹 1，石定 2△
1河南中医药大学第一附属医院消化科（邮编450000）；2宁波市第二医院消化科
摘要:
目的:比较大容量套扎器与组织胶注射治疗食管胃静脉曲张（GOV）型胃静脉曲张的疗效和安全性，为GOV型胃静脉曲张的治疗提供参考。
方法:前瞻性纳入150例GOV型胃静脉曲张患者。结合患者病情及意愿将患者分为内镜下曲张静脉套扎术（EBL组，78例）和内镜下曲张静脉栓塞术（EVO组，72例）。EBL组采用大容量套扎器对GOV型胃静脉曲张进行内镜下套扎治疗；EVO组使用组织胶联合聚桂醇注射治疗。所有患者于首次术后2～3周复查胃镜，观察有无曲张静脉残留及出血（若有，此次随访时需再次治疗）。分别于术后1、3、6个月进行胃镜检查，评估内镜治疗后主要观察指标：曲张静脉止血成功率、技术成功率、根除率、复发率；次要指标（相关并发症）：内镜治疗相关出血、发热、败血症和远处栓塞。
结果:EBL组和EVO组技术成功率、止血成功率、平均治疗次数、胃底静脉曲张根除率差异无统计学意义。EVO组复发率高于EBL组（P＜0.05）。EBL组内镜治疗相关出血率低于EVO组，发热率低于EVO组（P＜0.05）；EVO组中1例患者在注射后发生肺栓塞，3例患者出现败血症。
结论:大容量套扎器与内镜下注射组织胶根除GOV型胃静脉曲张的短期疗效相似的。但前者安全性优于后者。
关键词:
食管和胃静脉曲张；出血；套扎疗法；内窥镜检查；组织胶
基金项目:
浙江省医药卫生科研基金（2022KY326）
文献编号:
DOI：10.11958/20231728
食管胃静脉曲张（gastroesophaged varices，GOV）破裂出血是肝硬化失代偿期较常见且凶险的并发症，病死率高达 20%[1]。其中胃静脉曲张破裂出血的病死率为 10%～30%，因此根除食管胃静脉曲张预防出血是必要的[2-3]。根据 Sarin 分型，胃静脉曲张分成GOV型和孤立型[4]。其中GOV1型占胃静脉曲张的 74.6%，通常以食管静脉曲张更为严重[5-6]。GOV2型胃静脉曲张发生率较低，但出血率高，其胃肾分流率也明显高于GOV1型[7]。研究表明，胃小弯和贲门处的胃静脉曲张治疗不彻底是导致食管静脉曲张复发的主要原因[8]。内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic band ligation，EBL）是治疗食管静脉曲张的标准方法[9-11]，但在胃底静脉曲张中的应用存在争议[12]。在胃底静脉曲张的治疗中，内镜下曲张静脉栓塞术（endoscopic variceal obturation，EVO）被认为是有效的治疗方法，但对于合并胃肾分流的患者存在远处器官栓塞的风险[13]。超声内镜引导下弹簧圈栓塞联合组织胶注射有助于减少此类不良事件的发生[14]，但该方法对内镜医生有较高的技术要求，且需要复杂的设备支持[15]。既往研究多采用小容量套扎器，透明帽长度为10 mm，用于套扎小到中等大小的胃底静脉曲张，对套扎治疗胃底静脉曲张的适应证和疗效非常有限[16-18]。目前大容量套扎器尚未大规模在医院使用。本研究采用透明帽长度为15 mm的大容量套扎器，比较大容量套扎器和注射组织胶治疗GOV型胃底静脉曲张后的疗效和并发症，为后续患者的治疗提供参考。
一、对象与方法
1.1 研究对象
前瞻性纳入2020年6月—2022年6月于宁波市第二医院消化内科就诊的150例GOV型胃静脉曲张患者，包括96例GOV1型和54例GOV2型，男107例，女43例，年龄（57.34±10.29）岁。结合患者病情及意愿将患者分为EBL组（78例）和EVO组（72例）。EBL组采用大容量套扎器进行内镜下套扎治疗；EVO组使用组织胶联合聚桂醇注射治疗。纳入标准：（1）按Sarin分型标准确定为GOV1、GOV2型胃静脉曲张患者。（2）无内镜治疗禁忌。排除标准：（1）有严重心脑血管疾病或其他严重疾病者。（2）既往行内镜治疗者。（3）对组织胶、聚桂醇等药品过敏者。（4）依从性差者。本研究经过宁波市第二医院医学伦理委员会审查通过（SLNBEY-KY-2021-192-01号），获得患者或其授权人签字的知情同意书。收集患者性别、年龄、病因、门脉高压性胃病、腹水、门静脉直径、Child-Pugh 分级、GOV 类型、胃静脉曲张（gastric varices，GV）分级、治疗前出血、胃肾分流、胃底静脉直径为基线资料。
1.2 方法
所有患者术前均行门静脉 CT 三维血管成像（CTA）检查，观察有无胃肾分流，见图1。治疗前，内镜下观察并测量胃静脉曲张的大小。使用活检钳（张开宽度0.5 cm）测量横径≤1 cm的胃静脉曲张。使用止血夹（张开宽度1 cm）测量横径>1 cm的胃静脉曲张。按照Hashizume等[19]提出的分级方法，将胃底静脉曲张的形态和大小分为：F1 型，直径小，迂曲的曲张静脉；F2型，直径中等、结节状曲张静脉；F3型，直径大、瘤型的巨大曲张静脉。
1.2.1 套扎治疗 对活动性出血患者，将安装好套扎器（MBL-10-XL，美国 COOK 公司）的胃镜（GIF-Q260J，日本Olympus）在胃底翻转后对准并吸引出血部位进行套扎，见图2；对非出血患者首先套扎接近贲门的曲张静脉，顺时针依次套扎可见的胃底曲张静脉，再顺时针套扎远离贲门的胃底曲张静脉，随后套扎食管静脉曲张，见图3、4。
1.2.2 注射治疗 对于CTA示胃肾分流的患者，先以金属夹夹闭胃底曲张静脉出入口，再行聚桂醇-组织胶-聚桂醇注射；对活动性出血患者，注射出血部位的静脉曲张，见图 5。先注射聚桂醇（陕西天宇制药有限公司，10 mL∶100 mg）2~3 mL，随后注射组织胶（氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特医疗器械有限公司）1.0 mL，再次注射聚桂醇2~3 mL。非出血性轻中度胃静脉曲张注射组织胶1~2 mL，1~2点注射；重度注射3~4 mL，3~4点注射。从齿状线上方2~3 cm处对食管静脉曲张行硬化剂注射治疗。
术后禁食24~48 h，予以抑酸、补液，观察患者生命体征及术后出血情况。2组患者治疗前后均常规给予质子泵抑制剂和粘膜保护剂治疗。
1.2.3 随访观察指标及相关定义 所有患者于首次术后2～3周复查胃镜，观察有无曲张静脉残留及出血（若有，此次随访时需再次治疗），分别于术后1、3、6个月复查胃镜。主要观察指标：曲张静脉止血成功率（内镜下观察曲张静脉活动性出血即刻停止，生命体征平稳）、技术成功率（EBL组套扎器能成功捕捉靶静脉并完成套扎，EVO组注射针能成功刺入靶静脉并完成注射）、根除率（EBL组随访胃镜观察胃底曲张静脉消失，EVO 组随访内镜观察胃底静脉曲张完全闭塞或缺失，即所有注射的静脉曲张在导管触碰时质地硬，呈白色）、复发率（为完全根除后内镜随访发现新的胃底曲张静脉）；次要指标（相关并发症）：内镜治疗相关出血（组织胶排胶出血或者套扎后橡皮圈脱落导致的出血）、发热、败血症和远处栓塞（消化道以外的器官栓塞）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以-x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例表示，组间比较用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
1.4 统计学分析
本次选择统计学软件 SPSS 21.0 作为数据处理工具，其中计数资料表示为（％），检验为 x2计算；计量资料表示为(-x±s)，检验为 t 计算，P＜0.05 具有统计学意义。
二、结果
2.1 基线资料比较
2组患者性别、年龄、病因、门脉高压性胃病、腹水、门静脉直径、Child-Pugh分级、GOV类型、GV分级、治疗前出血、胃肾分流、胃底静脉直径差异均无统计学意义，见表1。
2.2 内镜治疗效果
2.2.1 手术指标比较 EBL 组和 EVO 组技术成功率均为 100%。共 41 例活动性胃底静脉出血患者，其中26例接受EBL治疗，15例接受EVO治疗。EBL组与 EVO 组止血成功率分别为 92.30%（24/26）和93.33%（14/15），差异无统计学意义（χ2=0.015，P＞0.05）。EBL 组 与 EVO 组 平 均 治 疗 次 数 分 别 为（3.10±0.79）次和（2.94±0.84）次，差异无统计学意义（t=1.183，P＞0.05），胃底静脉曲张根除率分别为93.58%（73/78）和 93.06%（67/72），差异无统计学意义（χ2=0.017，P＞0.05）；EVO 组复发率高于 EBL 组[16.66% （12/72） vs. 6.41% （5/78） ， χ2=3.919，P＜0.05]。
2.2.2 术后并发症比较 EBL组内镜治疗相关出血率和术后发热率低于EVO组（P＜0.05），见表2。在EVO 组中，1 例患者在注射“聚桂醇+组织胶+聚桂醇”后3 d发生肺栓塞，经保守治疗2周后恢复；3例患者出现败血症，经静脉滴注敏感抗生素治疗后感染症状有所好转。
三、讨论
胃静脉曲张发生率虽低于食管静脉曲张，但一旦出血往往后果更为严重，甚至可能危及患者生命。因胃静脉曲张位置较深，需要翻转胃镜来观察和治疗，所以内镜治疗具有一定挑战性。目前，尚无普遍接受的胃静脉曲张内镜治疗干预方法。
本研究比较了大容量套扎器和注射组织胶联合聚桂醇治疗GOV型胃静脉曲张的疗效和安全性。2组止血成功率差异无统计学意义，提示2种方法均能有效控制胃底静脉曲张活动性出血。对于预防性治疗非出血性胃底静脉曲张，EBL组技术成功率为100%。尤其对于接近贲门的曲张静脉，翻转内镜后内镜前端的套扎器很容易捕捉到靶静脉。胃底静脉曲张的柔软性和可变形性为吸引后套扎提供了可能，虽不能一次性完整套扎，但剩余曲张静脉仍可通过再次吸引治疗。因此，采用大容量套扎器套扎较大直径的胃底静脉曲张理论上是可行的。
随访发现，EBL组和EVO组胃静脉曲张根除率分别为93.58%和93.06%，差异无统计学意义，与既往研究结果相似[20-22]，提示EBL和EVO均能有效根除胃底曲张静脉。本研究中 EBL 组复发率低于EVO组，与既往相关研究结果不同[23-24]。本研究所使用的大容量套扎器有较长的透明帽，理论上能够容纳更多的静脉曲张组织，充分吸引可使套扎更接近于黏膜下层，对胃底曲张静脉套扎更完整和彻底，从而降低了术后胃底静脉曲张复发的可能性。而既往相关研究均采用了小容量套扎器[24-25]，往往不能充分套扎胃底静脉曲张组织。此外，本研究中EBL组根除率高于既往研究中小容量套扎器的根除率[17，26]，复发率低于既往的小容量套扎器的复发率[25，27]。可见大容量套扎器在根除胃底静脉曲张方面可能优于小容量套扎器，弥补小容量套扎器的不足，达到与组织胶联合聚桂醇注射治疗的相似疗效，但仍需要与小容量套扎器进行大样本随机对照研究。
本研究中EBL组发热、治疗后出血率低于EVO组。EBL组术后出血率亦低于早期研究中小容量套扎器套扎后溃疡出血率[28-29]。一方面，可能与大容量套扎器对胃静脉曲张套扎充分有关；另一方面，套扎后出血多为橡皮圈脱落后形成的溃疡出血，而本研究早期采用质子泵抑制剂和黏膜保护剂加速溃疡的愈合也可能减少了溃疡出血的发生率。EVO组术后出血系因排胶引起的出血。排胶是组织胶注射后必然要发生的过程，在排胶过程中形成破口引起的出血是不可避免的[30]。此外，本研究还发现EVO组因排胶形成的溃疡面比EBL组因橡皮圈脱落形成的溃疡面大，这可能也是EVO术后出血的原因之一。
本研究中，EVO组尽管对合并胃肾分流的患者预先金属夹夹闭血流出入口后再行组织胶治疗，但仍出现1例肺栓塞，提示组织胶注射治疗胃底静脉曲张很难完全避免此类并发症，而套扎治疗则具有避免远处器官栓塞的优势。此外，3 例败血症均发生于 EVO 组，由于套扎器不接触患者血液，而注射针则进入血管直接接触血液，注射针被胃肠道的细菌污染往往是引起败血症的主要原因[31]。
综上，大容量套扎器短期根除GOV型胃静脉曲张与组织胶注射有相似的效果，但安全性优于后者。由于本研究是一项单中心研究，随访时间短，因此大容量套扎器治疗 GOV 胃静脉曲张的远期疗效有待进一步观察。
