《中华超声影像学杂志》2017年2月第26卷第2期
超声引导病灶内注射聚桂醇治疗局限性子宫腺肌病的疗效观察
张东东，贾红岩，王倩，王磊，史淼
(252000 山东省聊城市人民医院超声科)
文献编号:
DOI:10 3760 cma j issn 1004-4477 2017 02 022
子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长,主要表现为痛经、月经过多和不孕不育,严重影响女性的身心健康。药物治疗子宫腺肌病疗效只是暂时性的,治疗期间痛经一般消失,但停药后通常很快复发[1]。子宫切除术仍是目前主要的治疗方法,对痛经严重者切除子宫可以明显提高生命质量,但存在治疗创伤大以及对内分泌和盆底结构的影响,因此适用于年龄较大、无生育要求者[2]。目前局部消融技术,包括高强度聚焦超声、微波消融、无水乙醇硬化等在治疗该病上均取得了明确疗效[3-5],但仍存在治疗设备昂贵、治疗费用高、不易普及等情况。笔者自2011年采用局部注射聚桂醇的方法治疗局限性子宫腺肌病,报道如下。
一、资料与方法
一、研究对象
选择2011年1月至2015年5月因痛经伴或不伴月经量增多在本院妇科就诊并结合血清CA125、子宫内膜抗体(EMAb)、磁共振检查(MRI)、经阴道超声检查确诊的局限性子宫腺肌病患者,纳入标准:①成年育龄妇女,无强烈生育要求;②子宫单发局限性腺肌病,病灶平均直径3.0~7.0cm;③无腹腔及盆腔炎症;④痛经模拟评分≥4分。排除标准:①子宫弥漫性或多发局限性腺肌病;②合并有严重心、脑、肺疾病的患者;③排除可疑子宫肉瘤、子宫内膜癌等恶性肿瘤或近期行局部热消融或介入治疗的患者;④病灶平均直径<3.0cm或>7.0cm;⑤治疗同时采用其他治疗方法者。共计84例纳入研究,年龄31~45岁,中位年龄38岁,病灶位于前壁20例,后壁42例,宫底12例,左或右侧壁10例。本研究通过医院伦理委员会审查批准,所有患者均知情同意,术前均签署知情同意书。
二、仪器与方法
1.设备:使用GELogiq9彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2~5MHz,探头配备穿刺引导器。硬化剂采用陕西天宇制药有限公司生产的聚桂醇10ml:100mg/支(国药准字H20080445)。介入穿刺针采用八光21G×250mmPTC针。
2.治疗前准备:患者术前常规血清学CA-125及EMAb检查。采用视觉模拟评分法(VAS)评价每位患者痛经分数。术前常规盆腔MRI检查,观察病变大小、形态、位置,计算平均直径=[(前后径+左右径+上下径)/3],病灶体积=4/3πR3(R=肌瘤平均半径)。经阴道超声观察病灶内血流情况。术前8h开始禁食并口服复方聚乙二醇电解质68.56g+1000ml温开水导泻,术前1h耻骨联合部备皮并留置导尿管。
3.治疗方法:根据病变位置选择穿刺点及穿刺路径。常规选择经腹穿刺,如子宫后位且病灶位于子宫后壁或侧壁,穿刺无法避开肠管、膀胱、子宫内膜时采用经阴道超声引导穿刺。子宫前倾前屈位病灶位于前壁时,可适量经导尿管注入生理盐水充盈膀胱。经腹穿刺采用仰卧位,经阴道穿刺采用截石位臀部垫高。术前建立静脉通路,术区常规消毒铺巾,1%利多卡因10ml局麻,探头上无菌保护套、穿刺引导器及18G穿刺导引针,超声引导下21GPTC针沿导引针刺入病灶内。平均直径<4.5cm病灶采用单针穿刺,沿病灶的中轴线进针,近病灶后缘(距离后缘约0.5cm)处开始推注聚桂醇溶液,一边注射一边缓慢退针,注射剂量=(子宫腺肌病变体积×0.25)ml[6],注射后病灶部位二维超声灰度发生不同变化,大多由治疗前不均质回声变为强回声(图1),注射完毕撤出穿刺针。对平均直径≥45cm病灶采用双针穿刺,沿病灶长轴进针,两针间距10~15cm,注射方法同上。术中监测患者呼吸、血压、心电图、血氧饱和度。
4.观察指标:治疗后第3d行增强MRI检查,采用下面公式计算病灶坏死率:治疗后无增强区域体积/治疗前病灶体积×100%。术后1、3、12个月经周期随访观察,时间为月经干净后3~7d复查,观察项目包括:超声及MRI检查病灶大小的改变并计算病灶缩小率,病灶缩小率=(治疗前体积-治疗后体积)/治疗前体积。痛经疗效评价采用VAS评分,并依据以下标准对痛经疗效进行评估:①无效,VAS评分降幅<治疗前的20%;②有效,VAS评分降幅为治疗前的20%~50%;③显效,VAS评分降幅为治疗前的>50%~80%;④临床控制,VAS评分降幅>治疗前的80%,其中有效、显效及临床控制三者纳入总有效率。
三、统计学分析
采用SPSS13.0软件行统计学分析,计量资料用x±s表示,均数比较采用成组设计资料的t检验,以P<005为差异有统计学意义。
二、结果
本组84例穿刺成功率100%,74例经腹穿刺,10例采用经阴道穿刺。3个月经周期无失访病例。12个月经周期失访2例,2例均在无效组。术后3d增强MRI检查,显示病灶内不同程度对比剂缺失坏死区(图2),84例病灶坏死率为68.5%~97.1%,平均84.4%。治疗前及治疗后3个月、12个月经周期子宫腺肌病病灶体积及病灶缩退率见表1。
治疗后第1、3、12个月经周期痛经改善总有效率分别为91.6%(77/84)、90.5%(76/84)、84.5%(71/84)。至12个月经周期痛经的临床控制、显效、有效、无效率分别为52.4%(44/84)、23.8%(20/84)、83%(7/84)、15.4%(13/84)。84例术中16例出现注射药物下腹部胀痛,注射完毕后消失;1例治疗完毕后2min出现下腹剧烈疼痛并呕吐,给予肌注吗啡50mg,20min后疼痛逐渐缓解;无其他穿刺及药物相关并发症及副反应。术后35例(41.6%)出现阴道流液,为少量淡黄色或血性液体,嘱患者注意清洁会阴部,预防性口服抗生素5d,1个月经周期后均消失。治疗后第1个月经周期13例出现经期较治疗前延长3~8d,至3个月经周期后均恢复正常。
三、讨论
子宫腺肌病是指子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长,主要表现为痛经、月经过多和不孕不育,严重影响女性的身心健康。近年来子宫腺肌病发病有年轻化趋势,由于缺乏非创伤性诊断手段和特效治疗方法,一直是临床常见难治病之一,受到广泛关注[1]。腹腔镜下病灶Ⅴ型切除术为治疗此病主流术式,文献报道术后1、2、3年痛经的有效缓解率分别为76.2%、69.4%、58.3%,局部病灶切除术仍存在较高的3年复发率[7]。影像引导下病灶局部热消融治疗为此病的治疗开辟了新方法,张晶等[3]报道超声引导下微波热消融治疗27例弥漫性子宫腺肌病患者,治疗后痛经模拟评分由治疗前平均7分降至3分。刘欣等[4]报道高强度聚焦超声治疗216例子宫腺肌病,结果显示总有效率为89.9%,但随访中发现17.6%的患者治疗后无效。本组结果显示,84例局限性子宫腺肌病病灶坏死率平均84.4%。治疗后1、3、12个月经周期子宫腺肌病病灶体积逐渐缩小,第3、12个月经周期与治疗前比较差异具有统计学意义。至第12个月经周期痛经改善情况总有效率为84.5%。结果表明,此方法与局部热消融临床疗效相当,总有效率略高于文献报道,可能与本组病例均选择局限性病变且病灶体积较小有关。
血管生成是子宫内膜侵入肌层并生长发育的必备条件,动物实验证明,早期子宫腺肌病发病的表现是子宫内膜的间质细胞沿血管分支侵入子宫肌层,随后,子宫内膜腺体侵入形成子宫腺肌病,有研究表明,子宫腺肌病患者子宫血管生成活性增强[8]。聚桂醇为血管硬化治疗药物,化学名为聚氧乙烯月桂醇醚,主要用于曲张静脉的硬化治疗,近年来其作为一种新型硬化剂在治疗囊性及实体肿瘤中取得明确疗效[9-10]。其作用机制为局部注射后,组织内血管内皮细胞被破坏、凝固变性、血管栓塞,进而组织产生无菌性凝固坏死。本组结果显示,子宫腺肌病病灶内注射聚桂醇,增强MRI显示治疗后出现不同程度的无灌注坏死区,治疗后病灶较治疗前逐渐缩小,说明聚桂醇治疗后组织内血管出现破坏进而发生组织坏死,其治疗子宫腺肌病具有明确疗效。分析原因一是聚桂醇可以破坏子宫腺肌病病灶内血管,导致组织缺血坏死;二是聚桂醇直接破坏子宫内膜组织细胞,导致细胞膜破裂,进而产生无菌性炎症,达到硬化治疗的目的。
子宫内膜-肌层交界区(EMI)是近年来定义的由内1/3子宫肌层组成的特殊解剖学区域,主要参与调节非孕期子宫的收缩,目前研究认为,EMI作为子宫内膜与肌层之间的屏障,其组织结构破坏,防御功能减退与子宫腺肌病的发生发展密切相关[11],子宫基底层内膜直接侵入到肌层内生长是子宫腺肌病发病的主要原因[12]。聚桂醇属于化学消融剂,在注射时会流入组织内潜在的腔隙,本组术后35例出现阴道流液,考虑为少量药液沿EMI渗入子宫腔内有关,实时超声有时可观察到在注射药液时液体渗入子宫腔内现象。另外笔者观察到术后增强MRI显示病灶坏死区边缘多不光整,多呈“虫蚀样”改变(图2B),考虑为腺肌病无假包膜的病理特点造成。
超声引导局部注射聚桂醇治疗子宫腺肌病方法简单,但操作时应注意以下几点:①子宫腺肌病病灶多表现为椭圆形,且和子宫长轴相平行,应沿病灶的长轴进针;②根据病变部位、子宫形态及患者体重选择穿刺途径,病灶位于子宫后壁或侧壁,且子宫后位者应采用经阴道穿刺,对肥胖患者经腹超声显示不满意者应选择经阴道穿刺,其他情况可选择经腹穿刺;③对于较大病灶应采用双针、多点穿刺,以便药液能均匀弥散在病灶内;④注射过程中避免药液溢出,本组1例出现下腹剧烈腹痛伴呕吐,考虑为退穿刺针时药液外溢刺激腹膜造成,注射完毕退针时注入10%利多卡因10ml可有效预防。
本组病例随访时间较短,此方法远期疗效及治疗对生育的影响在进一步长期随访中。初步结果显示,聚桂醇局部注射治疗局限性子宫腺肌病可缓解患者痛经症状,使病灶缩小,且具有操作简单、治疗时间短、费用低廉、重复性强的优点。
