西北国防医学杂志2017年11月30日第38卷第11期
超声引导下改良硬化法治疗肾囊肿的疗效及安全性
李秦1，孙厚坦1，赵威武2，陈朝旻1，赵静2，徐晓燕1，滕红2
（1.解放军兰州总医院安宁分院影像特诊科，甘肃兰州730070；2.兰州介入超声诊疗技术研究中心）
摘要：
目的：探讨超声引导下改良硬化法治疗肾囊肿的疗效及安全性。
方法：选取2015－03～2017－01我院肾囊肿患者26例为观察组，采用超声引导下改良硬化法治疗；回顾性分析2010－01～2016－12肾囊肿患者26例为对照组，给予经超声引导下传统无水乙醇硬化治疗。对比2组术后不良反应及术后1、3、6个月的治疗效果。
结果：2组均一次穿刺成功，次日复查均无包膜下血肿及周围渗漏。观察组3例出现轻微侧腹胀痛，5例出现短暂刺激性疼痛，无醉酒样反应；对照组5例出现轻微侧腹胀痛，20例出现短暂刺激性疼痛，17例出现面红、心悸、头晕、恶心等醉酒症状，2组不良反应比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1、3、6个月的治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：超声引导下改良硬化法治疗肾囊肿疗效优于传统无水乙醇硬化治疗，患者耐受性好，不良反应少，是一种较为安全有效的治疗方法，值得推广。
关键词：
肾囊肿；硬化治疗；聚桂醇；乙醇
文献编号：
doi：10.16021/j.cnki.1007-8622.2017.11.005
超声引导下无水乙醇治疗肾囊肿因创伤小、价格低廉、疗效肯定已被临床医生与患者广泛接受，但其在注射或固定时伴随短暂疼痛，醉酒样反应和肝肾潜在损害使医患心存顾忌。如何在硬化过程中减少副作用，增加安全性与有效性是目前值得研究的课题。我院超声科将传统无水乙醇硬化治疗肾囊肿的方法进行改良，治疗效果明显提高，不良反应明显减少，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 研究对象
选择2015－03～2017－01我院超声科肾囊肿患者26例为观察组，其中男15例，女11例；年龄24～82岁，平均50.6岁；合并患侧腹部或腰部胀痛不适20例，平时无不适，体检发现囊肿6例；左侧囊肿14例，右侧12例；囊肿位于上极10例，中段7例，下极9例；囊肿直径3.9～10.3cm，平均5.7cm。回顾性分析我院2010－01～2016－12行超声引导下传统无水乙醇硬化治疗的26例肾囊肿患者为对照组，其中男19例，女7例；年龄21～79岁，平均48.7岁；合并患侧腹部或腰部胀痛不适16例，体检发现囊肿10例；左侧囊肿12例，右侧14例；囊肿位于上极11例，中段6例，下极9例；囊肿直径4.1～11.8cm，平均5.9cm。2组病例均无乙醇过敏史，年龄、性别、体能状况和囊肿部位、大小及声像特征比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前经超声或CT检查确诊，均行血、尿常规、肝肾功、出凝血时间检测，患者及家属均签署《知情同意书》。
1.2 仪器与方法
超声设备采用LOGIQ E9彩色超声诊断仪，PHILIPS Iu22彩色超声诊断仪，探头频率2.0～5.0mhz，并配置超声引导装置，21G PTC针，硬化剂为无水乙醇，聚桂醇注射液（国药准字H20080445，陕西天宇制药），造影剂为声诺维干粉剂（SoneVue，意大利Brcca公司）。手术步骤如下：患者右（左）侧卧位，给予动态心电、呼吸、血压监护，超声引导下择点定位，常规消毒铺巾，2％盐酸利多卡因局麻，让患者充分屏气，瞬间进针行穿刺，21G PTC针直入左（右）肾囊肿预定部位，拔出针芯，可见有囊液（清亮琥珀色液体）冲出，1.0m造影剂行囊腔造影，动态观察造影剂局限于囊腔内，观察囊壁光滑完整，其周边造影剂未见外漏。抽出黄色清亮液体，蛋白实验阳性，注入生理盐水反复清洗囊壁≥2遍，抽尽盐水，对照组用传统无水乙醇硬化法，观察组用改良硬化法注入硬化剂固定。
传统无水乙醇硬化法：将无水乙醇注入囊腔内（注入量为抽出液总量的1/3～1/2），固定5min后抽出，观察固定液浑浊程度，再注入等量的无水乙醇，固定5min后抽尽拔针，封闭针眼。超声观察无回声缩小至闭合。卧床休息24h，3d内不做剧烈运动。
改良硬化法：将无水乙醇注入囊腔内（注入量为抽出液总量的1/3～1/2），立即抽出并观察液体浑浊度，然后再注入等量的无水乙醇，抽出并观察浑浊度，如此反复用无水乙醇冲洗囊腔（约4～6次），直到抽出液清亮为止，最后注入聚桂醇注射液（10ml∶100mg），用针管抽吸反复冲洗囊腔数次，而后囊腔内药物停留3min后全部抽尽，拨针，封闭针眼。超声观察无回声缩小至闭合。卧床休息24h，3d内不做剧烈运动。
1.3 疗效评价
穿刺抽吸或固定过程中询问患者感觉及不适症状，观察患者颜面及言语等醉酒样反应。抽吸固定后次日观察针眼，肾脏包膜及周围有无渗液，然后在术后1、3、6个月进行超声检查，观察囊肿大小、形态。判断标准：囊肿逐渐缩小，术后第6个月彻底消失为治愈；缩小≥2/3为有效；缩小＜1/2或有所增大为无效。总有效率＝（治愈＋有效）/总例数×100％。
1.4 疗效评价
采用SPSS 11.5软件进行统计学处理，组间比较采用ｔ检验，计数资料采用χ?检验。
二、结果
2.1 术后不良反应比较
2组均一次穿刺成功，次日复查均无包膜下血肿及周围渗漏。观察组3例出现轻微侧腹胀痛，5例出现短暂刺激性疼痛，无醉酒样反应；对照组5例出现轻微侧腹胀痛，20例出现短暂刺激性疼痛，17例出现面红、心悸、头晕、恶心等醉酒症状，2组不良反应比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 两组治疗效果比较
术后6个月内囊肿大小变化见表1。观察组术后1、3、6个月的治疗总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
三、讨论
肾囊肿传统治疗方法是手术或腹腔镜去顶术，但传统手术创面损伤较大，腹腔镜去顶术对腹腔会产生一定干扰，腹腔内并发症发生率较高。刘灼明等[1]将腹腔镜路径改为后腹腔镜路径，显著降低胃肠并发症发生率，缺点是难以同时处理双侧肾囊肿，其解剖标志不够清晰，手术难度较大。随着介入超声微创诊疗的发展，超声引导下经皮囊穿刺硬化治疗因其安全、微创、简便、价廉已被广大患者接受，成为现代医学治疗肾囊肿的主导性方案[2，3]，不仅减少了外科手术带来的痛苦与风险，而且能达到与外科手术相媲美的治疗效果。安庆兰[4]对＞6cm的囊肿给予套管针无水乙醇注入治疗，有效率达88.24％。本研究中52例患者基础治疗均为超声引导下肾囊肿无水乙醇硬化治疗，效果较理想。
肾囊肿内囊液由囊壁细胞分泌产生，仅对囊液进行抽吸很容易复发，因此采用硬化治疗使囊壁血管和淋巴管腔闭合。囊壁上皮细胞与硬化剂结合后，可使细胞蛋白质凝固变性、细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连闭合，最后吸收消失。而硬化剂对囊肿内衬细胞的化学消融作用是囊肿硬化的核心环节及影响疗效的主要因素，也是副反应或并发症的主要起因。迄今国际上尚无统一采用硬化剂的标准，无水乙醇是既往临床应用最早也是最多的硬化剂，其缺点是刺激性疼痛强，不良反应大，其程度因人而异，轻者可引起心悸、头晕、面红、恶心、呕吐等症状，严重者可发生休克[5]。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊肿内壁的上皮和（或）其下方纤维层上的痛觉神经末梢，痛觉神经末梢分布多少以及痛觉阈的大小，导致了疼痛程度的差别，同时乙醇可经针孔及囊壁漏/渗入囊周及血液而引起腰部疼痛及醉酒样反应。近年来一种新型硬化剂聚桂醇（化学名聚氧乙烯月桂醇醚）进入囊肿硬化治疗的领域，其治疗囊肿的机制是破坏囊壁的内皮细胞，使其萎缩，可使组织纤维化，优点在于具有良好的起泡性，与同等剂量的液体硬化剂相比病灶治疗面积大、过敏反应发生率低、不良反应少且具有麻醉作用，不会引起机体发生强烈的刺激反应[6]，并具有一定的收敛、消炎、抗感染作用。邹容等[7]采用单腔深静脉管置入引流联合聚桂醇硬化治疗巨大肝肾囊肿32例，疗效与无水乙醇相当，患者耐受性好，不良反应更少。值得注意的是，硬化治疗后，囊壁及周围会发生无菌性炎症反应，会有液体向腔内渗出，液量的个体差异较大，1个月内达高峰，3～6个月内逐渐吸收至囊腔完全闭合。
本研究中，在向囊腔内注射硬化剂前，先使用生理盐水充分清洗囊腔内残余的蛋白质，因为囊壁内皮细胞会分泌丰富的蛋白质到囊腔内。蛋白质遇到无水酒精会迅速产生凝集反应，原本溶于水的蛋白质发生凝固变性，变为不溶于水的大颗粒物，这些凝固了的蛋白质形成一层膜附着在囊壁内皮的表面，从而将无水酒精与囊壁的内皮细胞隔开，大大降低了对内皮细胞的硬化效果。如果充分清洗囊腔后再注入无水酒精，那么蛋白质凝集反应显著减轻，囊壁上没有凝固蛋白黏附，囊壁内皮细胞与无水乙醇可以充分接触，凝固效果明显改善。本研究对照组是将无水乙醇注入囊腔后，静置5min让其对囊壁上皮细胞发挥硬化灭活作用，之后再将硬化剂吸出，如此反复治疗2次。静置状态下仅使最外层的无水乙醇接触发挥作用，其余绝大部分没有机会接触囊壁内皮细胞，不利于提高硬化剂的效果，应该通过反复抽吸、冲洗，使得无水酒精有机会接触囊壁内皮细胞，从而提高无水乙醇的治疗效率[8]。本研究观察组将传统无水乙醇固定法进行改良：将适量无水乙醇快速注入囊腔内避免其静置，用即刻抽吸的方法使其扰动起来，兼有固定及冲洗作用，抽吸干净后换用新液（无水乙醇）再行注入，再抽吸，这样能保证高浓度的乙醇与囊壁接触，并可减少乙醇向囊壁外渗出引起不良反应。如此反复4～6次，直至抽出液清亮为止，最后注入聚桂醇注射液以加强固定，用针管反复抽吸、冲洗囊腔数次，使聚桂醇充分与囊壁接触，而后囊腔内药物停留3min后全部抽出。故观察组治疗效果较对照组明显增强，且不良反应少。但观察组有5例刺激性疼痛及3例侧腹胀痛，故改良法仍需进一步改进：固定前囊腔内注射适量2％利多卡因，保留2min后抽出，再行无水乙醇冲洗固定，其不良反应完全可以消失。超声引导下囊肿硬化治疗过程中超声影像的重要作用体现在准确地引导穿刺针、动态监控随着被抽吸囊肿壁塌陷的实景、硬化剂被注入时囊腔内的分布过程，是囊肿硬化治疗重要的技术辅助措施[9，10]。尽管核磁共振、X线、CT等影像技术也可以引导穿刺治疗过程，但是远不及超声引导简洁、方便、快速，这一点早已获得影像学界医师们的共识。
总之，超声引导下改良硬化法治疗肾囊肿疗效优于传统无水乙醇硬化治疗，患者耐受性好，不良反应少，是一种较为安全有效的治疗方法，值得推广使用。不足之处在于无水乙醇冲洗较为繁琐，聚桂醇价格较高，只能最后固定而不宜反复冲洗。
