《中国临床医生杂志》2023 年 第51卷 第10期
超声引导腔内射频闭合术联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的有效性及安全性
崔智淼 1,陈占 1,刘军 1,林瑞敏 1*,李天润 2
(1. 北京市海淀医院 血管外科,北京 100080 ;2. 北京大学第三医院 介入血管外科,北京 100083)
摘要:
目的:探讨超声引导腔内射频闭合联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的有效性及安全性。
方法:回顾性分析2019年1月至2021年1月在北京市海淀医院接受下肢静脉曲张手术的86例患者的临床资料。根据治疗方法分组,将接受超声引导腔内射频闭合术+下肢浅静脉硬化剂注射+浅表静脉曲张团块切除术的43例患者纳入观察组,将接受大隐静脉高位结扎剥脱术的43例患者纳入对照组。比较两组患者的基线资料、手术情况、术后静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)、术后复发率及满意率。
结果:观察组患者手术时间、术中出血量和住院时间明显低于对照组,满意率高于对照组,差异有显著性(P<0.05);术前两组VCSS评分差异无显著性(P>0.05),观察组术后3、6、12个月VCSS评分低于对照组,差异有显著性(P<0.05);两组并发症发生率、复发率差异无显著性(P>0.05)。
结论:超声引导腔内射频闭合术联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张具有出血量少、手术时间和住院时间短,且术后并发症、复发率低,患者满意度高的特点。
关键词:
超声引导腔内射频闭合术;硬化剂注射;下肢静脉曲张
doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.10.020
下肢静脉曲张为血管外科常见疾病之一,我国的调查结果显示,下肢静脉曲张的患病率为 8.56%(男性 10.72%,女性 5.89%),每年的新发病率为 0.5% ～3.0% [1]。下肢静脉曲张早期并无明显临床症状,仅仅表现为浅表静脉曲张,随着病情进展,可逐渐出现肢体酸胀、疼痛、色素沉着,甚至静脉性溃疡 [2]。超声引导射频消融术、超声引导腔内激光消融术、泡沫硬化剂注射等血管腔内手术得到广泛应用,具有创伤小、恢复快、并发症少等优点 [3]。本研究探讨超声引导腔内射频闭合术联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的有效性及安全性,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 临床资料
选择 2019 年 1 月至 2021 年 1 月在北京市海淀医院接受下肢静脉曲张手术的 86 例患者临床资料。纳入标准 :①经彩色多普勒超声检查确诊为下肢静脉曲张 ;②经彩色多普勒超声检查提示下肢深静脉瓣膜功能正常 ;③临床资料完整。排除标准 :①合并心、脑、肺、肾等严重器官功能障碍 ;②合并凝血功能障碍 ;③妊娠期或哺乳期。根据治疗方法分组,将接受超声引导腔内射频闭合术 + 下肢浅静脉硬化剂注射 + 浅表静脉曲张团块切除术的 43 例患者纳入观察组,将接受大隐静脉高位结扎剥脱术的 43 例患者纳入对照组。两组患者一般资料及临床表现 - 病因 - 解剖学 - 病理生理(clinical etiology anatomy pathophysiology,CEAP)分级差异无显著性(P> 0.05),具有可比性,见表 1。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
观察组采用超声引导下射频闭合治疗。患者取仰卧位,多普勒超声检查大隐静脉全程,评估其主干直径、有无血栓等,并寻找大隐静脉主干浅出部。在浅出部局部麻醉,穿刺针穿刺入大隐静脉,导入射频导管,在超声引导下上行直至大隐静脉入深静脉处,彩超查看开口瓣膜,将射频导管头端置于距离瓣膜约 2cm 处,并在此固定射频导管。取配制好的麻醉肿胀液,在超声引导下穿刺大隐静脉周围,缓慢推注麻醉肿胀液,直至局部形成肿胀液与大隐静脉主干“同心圆”形,设置工作温度为 120℃,工作时长为 18s,再以此法逐步向肢体远端大隐静脉射频直至退出。配制聚桂醇硬化剂,对术前标记好的小腿部曲张静脉实施硬化剂注射,对于粗大静脉团块予 1% 利多卡因实施局部麻醉后取小切口点扎切除。
对照组采用大隐静脉高位结扎剥脱治疗。患者取仰卧位,行硬膜外麻醉或全身麻醉,于患侧股动脉内侧、腹股沟韧带下方卵圆窝处做一个长度 2cm 切口,找到并游离大隐静脉主干,离断所遇属支。主干套线备用。于患侧内踝上方取长约 1.5cm 切口,游离、离断并结扎大隐静脉远端,将剥脱管自近心端向上插入,至膝下约 10cm 处受阻,于受阻处取 1.5cm切口,找到剥脱管近端,再取另一剥脱管向上插入,可达备用主干处。遂将主干于入深处高位结扎离断。分别游离结扎患侧标记好的曲张静脉,继之以弹力绷带加压包扎患肢,边退出剥脱导管,边剥离大隐静脉。直至完全剥出静脉主干后,缝合切口。
1.3 观察指标
比较两组手术相关指标,包括手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生率。比较术前和术后 3、6、12 个月静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)评价静脉临床严重程度。对患者进行 12 个月的随访,记录复发情况。术后 12 个月采用问卷调查方式对患者进行随访,评价标准为满意、基本满意和不满意,满意率 =(满意 + 基本满意)例数 / 总例数 ×100%。
1.4 统计学处理
应用 SPSS 20.0 软件进行统计学处理,计量数据采用均数±标准差表示,采用 t 检验,计数数据采用[例(%)]表示,采用 χ2 检验,P < 0.05表示差异有显著性。
二、 结果
三、 讨论
下肢静脉曲张是临床常见和多发疾病，其病理特征为静脉反流或阻塞造成异常静脉高压，从而导致静脉迂曲、扩张及一系列临床表现 [4-5]。临床常表现为下肢酸胀不适、浅静脉迂曲、色素沉着、慢性溃疡、血栓性浅静脉炎等，疾病后期会使患者丧失一部分劳动能力，严重影响患者身心健康及生活质量 [6-7]。
手术是治疗下肢静脉曲张的主要手段，大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉曲张的传统手术方式，通过对大隐静脉高位结扎、切断，分段剥离主干大隐静脉及曲张属支静脉，以达到阻止血液反流、降低淤血血管对静脉回流影响的目的，其手术效果确切 [8]。然而，大隐静脉高位结扎剥脱术是一种破坏性很大的手术，大隐静脉的众多属支依靠机械牵拉力量拉断，术后容易出现皮下瘀斑、血肿、血栓性浅静脉炎，并且剥脱的过程中容易损伤隐神经，术后肢体麻木、疼痛等并发症发生率较高 [8-9]。近年来，血管腔内技术的发展也慢慢改变了下肢静脉曲张的治疗，腔内射频治疗技术通过对大隐静脉光纤烧灼，破坏血管管壁细胞及组织结构，导致静脉闭塞，以达到治疗静脉曲张的目的 [10-11]。本研究结果显示，观察组与对照组相比，术中出血量、手术时间及住院时间明显缩短，术后恢复明显增快，主要原因在于 ：①麻醉方式不同，大隐静脉高危结扎剥脱术需要硬膜外麻醉，而腔内射频治疗只需局部麻醉即可，硬膜外麻醉需药物代谢完成才可下地活动，而局部麻醉在手术完成后即可下地活动 ；②超声引导腔内射频治疗只闭塞大隐静脉主干，不损伤大隐静脉属支，出血量减少。
聚桂醇属于清洁类泡沫硬化剂，通过与空气进行混合制成气液平衡制剂，注射至血管内使血管纤维化而闭塞 [12]。其具有“驱赶血流”作用，使血管内能保持相对稳定的药物浓度，最大限度地增加与血管内皮接触的面积和时间，同时形成的泡沫还可以为静脉血管留下足够的收缩空间，使闭塞后更加美观。然而，聚桂醇注射也会有急性下肢静脉血栓形成及肺栓塞等并发症 [13-14]，这主要是由于硬化剂注射过量，通过交通支蔓延至深静脉所致，因此，本研究中只将聚桂醇应用于小腿浅表曲张静脉，且每次注射量少，注射过程中通过超声时刻关注硬化剂走向避免蔓延至深静脉，降低下肢深静脉血栓及肺栓塞的发生概率。
VCSS 评分是评价静脉曲张患者临床症状及生活治疗的重要量表，包括主观感受和客观体征，评分越高代表患者主、客观症状越重。本研究中两组患者术前 VCSS 评分差异无显著性，术后 3、6、12 个月 VCSS 评分观察组明显低于对照组。且术后 12 个月观察组满意率明显高于对照组，两组复发率差异无显著性。静脉曲张术后常见的并发症有疼痛、感染、深静脉血栓、血栓性静脉炎、神经损伤、皮肤损伤等，疼痛与手术创伤及术后炎症反应相关，对照组术后有3 例疼痛明显，主要是由于传统手术切口大、剥脱范围广，从而导致组织损伤大、疼痛明显。同时传统大隐静脉高位结扎剥脱由于其手术切口位于腹股沟，而腹股沟区易细菌聚集，若消毒不彻底易切口感染，而大隐静脉射频切口选择位于大隐静脉浅出部位，一般位于腘窝附近，且切口小，感染发生率低。深静脉血栓、血栓性静脉炎与泡沫硬化剂注射相关，若硬化剂注射过量，其可通过交通静脉蔓延至深静脉从而形成血栓，故笔者在操作中采用超声观察的方式跟踪硬化剂弥散范围，从而降低其发生率。而神经损伤和皮肤损伤与手术过程中机械牵拉大隐静脉属支损伤相关，手术过程中应动作轻柔，切忌暴力牵拉。本研究中两组患者术后并发症发生率差异无显著性。
综上所述，超声引导腔内射频治疗联合硬化剂注射治疗下肢静脉曲张具有出血量少、手术时间和住院时间短，且术后并发症、复发率低，患者满意度高的特点。
