《浙江医学》2023年第45卷第18期
超声造影定量分析评估聚桂醇硬化治疗瘢痕妊娠预后的价值
赵丽燕 俞琤 朱淼红 王小剑
(作者单位:310008 杭州市妇产科医院超声科)
摘要:
目的:探讨超声造影(CEUS)定量分析参数与聚桂醇硬化治疗瘢痕妊娠手术结果的相关性及临床意义。
方法:对 2020 年 1 月至 2022 年 12 月杭州市妇产科医院行聚桂醇硬化治疗的 108 例剖宫产瘢痕妊娠孕妇进行回顾性研究,对感兴趣区内对比剂灌注全过程进行自动分析,绘制出时间-强度曲线(TIC),分析硬化前后定量参数特征,包括到达时间(AT)、达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)、AUC。根据手术结果分为手术成功组和手术失败组,比较两组孕妇参数的差异,以手术结果为状态变量绘制ROC曲线。
结果:手术成功101例,失败7例。硬化治疗后AT和TTP较治疗前略有增加,硬化治疗后AUC和PI较硬化治疗前明显减小,差异均有统计学意义(均P<0.05);不同手术结果组CEUS定量分析参数比较:AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI2差异均无统计学意义(均P>0.05),手术失败组PI1、AUCTIC1、AUCTIC2均明显大于手术成功组,差异均有统计学意义(均P<0.05);ROC曲线分析,硬化治疗前 AUCTIC参数的 AUC、灵敏度、特异度为 0.825、0.714、0.866,硬化治疗后分别为 0.837、0.857、0.897。
结论:聚桂醇注射可明显减少前峡部注射区域周围血供,取得良好的硬化效果。硬化前和硬化后造影定量参数 AUC 均可作为评估手术疗效预测的重要参考指标。
关键词:
超声造影;时间-强度曲线;聚桂醇硬化
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar preg-nancy,CSP)是指妊娠物直接种植于前峡部原剖宫产瘢痕处,因此处肌层薄弱,滋养血管深入肌层,生产时容易导致大出血,甚至切除子宫等严重后果。目前临床上对于瘢痕妊娠的治疗主要有药物治疗、介入治疗及外科治疗。随着介入技术的进步发展,越来越多的患者选择损伤更小的介入治疗。聚桂醇作为一种新型的血管硬化剂,其安全性得到肯定[1-2]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)能清晰显示微小血管灌注情况,常用来判断硬化治疗的效果。近年来,聚桂醇硬化治疗 CSP 的研究日益增多[3-5],但既往研究中聚桂醇硬化效果的判定为目测法,其准确性有赖于操作者经验,缺乏量化的判定标准。本研究以手术结果为金标准,通过分析 CEUS 定量参数量化评估硬化效果,为聚桂醇硬化治疗 CSP 提供参考,现报道如下。
一、 对象和方法
1.1 对象
选择 2020 年 1 月至 2022 年 12 月杭州市妇产科医院收治经聚桂醇硬化治疗的Ⅱ型及Ⅲ型瘢痕妊娠者108例,年龄25～41(33.60±3.65)岁,停经时间35～64(42.79±6.87)d,剖宫产次数 1～3(1.56±0.55)次。瘢痕妊娠分型参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[6]。纳入标准:(1)有明确的剖宫产史;(2)停经时间≤12周;(3)术前经超声和MRI检查确诊;(4)术前未接受过其他方法治疗。排除标准:(1)合并心肺功能不全、肝肾功能异常者;(2)由于经济条件、药物不良反应等各种原因未能完成全部检查或治疗者;(3)经检查后确定子宫肌层或浆膜层不连续者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号:医伦审 A 第(066)号],所有研究对象治疗前均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 CEUS 使用Mindray Resona R7S超声仪,V11-3 Hu腔内探头,频率 5~9 MHz,配备造影技术及穿刺支架。对比剂选用意大利 Bracco 公司生产的 SonoVue,将 So-noVue 与 0.9%氯化钠注射液 5 mL 混合,抽取 1.2 mL混合液备用,患者建立肘静脉通道。
先使用阴道超声检查观察 CSP 的二维情况:孕囊最大径、体积、绒毛膜厚度、有无胚芽心搏;前峡部肌层厚度及血流情况;随后固定探头,选择造影模式,于患者肘静脉内团注 1.2 mL 超声微泡对比剂,随即推注0.9%氯化钠注射液5 mL,团注开始的同时按下向后储存键及计时键,保存造影的动态全过程1 min以上。选择前峡部浆膜下瘢痕处肌层为感兴趣区(region of in-terest,ROI),勾画范围保持在肌层内,采用超声仪自带的分析软件对 ROI 内对比剂灌注全过程进行自动分析,绘制出时间-强度曲线(time-intensity curve,TIC),行曲线拟合得到ROI血流参数,分析定量参数:到达时间(arrival time,AT)、达峰时间(time to Peak,TTP)、峰值强度(peak intensity,PI)、AUCTIC。硬化治疗后再次行CEUS并进行造影定量分析。
1.2.2 聚桂醇硬化治疗 常规消毒、铺巾,在超声实时引导下,将 22G 穿刺针经阴道穹窿穿刺至子宫前峡部,在前峡部孕囊周围多点注射 10%聚桂醇原液 10~20 mL。术后12~24 h在超声引导下行清宫术。
所有操作均由同一组高年资主治及以上职称超声医师和1位超声科护士协助参与完成。
1.3 观察指标
(1)比较聚桂醇硬化治疗前后 CEUS参数的差异。(2)根据疗效分为手术成功组[清宫术后妊娠物完全清除,出血量在 100 mL 以内,特异人绒毛膜促性腺激素(β-human choionic gonadotophin,β-hCG)逐渐降为正常]和手术失败组(清宫术前或清宫术中出血量>100 mL 或术后复查需再次手术或 β-hCG 下降停止)。(3)比较两组患者临床资料、二维超声参数及硬化治疗前后前峡部肌层 CEUS 定量参数的差异,包括年龄、剖宫产次数、停经时间、血 β-hCG、孕囊体积、有无心搏、绒毛膜厚度、前峡部肌层厚度、AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI1、PI2、AUCTIC1、AUCTIC2(1 表示硬化前,2 表示硬化后)。
1.4 统计学处理
采用 SPSS 26.0 统计软件。正态分布的计量资料以-x±s表示,组间比较采用两独立样本 t检验,治疗前后比较采用配对样本 t 检验;非正态分布的计量资料以 M(P25,P75)表示,组间比较采用 Mann-Whitney U 检验,治疗前后比较采用配对样本 Wilcoxon检验。以手术结果分组为状态变量,绘制ROC曲线并计算 AUC,根据约登指数确定最佳截断值,计算灵敏度、特异度。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 聚桂醇硬化治疗前后 CEUS 定量分析参数的比较 硬化治疗后 AUCTIC和 PI 较硬化治疗前明显下降,差异均有统计学意义(均 P<0.05),而 AT 和 TTP 治疗前后比较差异均无统计学意义(均 P>0.05)。见表 1、图1。
注：TIC为时间-强度曲线
图1 瘢痕妊娠聚桂醇硬化治疗前后影像学表现及TIC表现（A：硬化治疗前；B：硬化治疗后）
2.2 手术结果 根据疗效结果,手术成功 101 例,手术失败 7 例。失败者中 2 例术中出血量>500 mL,静脉滴注20 U缩宫素,并改为行宫腔镜下清宫;3例因术中出血明显,宫颈注射缩宫素 10 U 后,使用球囊压迫止血;1 例硬化治疗后 2 h 阴道出血量多,急诊行清宫术,术后出血不止行球囊压迫止血;1 例清宫术后 21 d复查血β-hCG为1 342 mIU/mL,行二次清宫。
2.3 手术成功组与手术失败组临床资料及二维超声参数的比较 两组患者年龄、剖宫产次数、停经天数、血 β-hCG、孕囊体积、有无心搏比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）；手术失败组绒毛膜厚度大于手术成功组，而前峡部肌层厚度小于手术成功组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表2。
2.4 手术成功组与手术失败组治疗前后CEUS定量分析参数的比较 两组患者 AT1、AT2、TTP1、TTP2、PI2比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术失败组PI1、AUCTIC1、AUCTIC2均明显高于手术成功组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
2.5 CEUS 定量分析参数对手术结果的判断效能 以手术结果为状态变量，筛选出两组间比较中差异有统计学意义的造影定量分析参数 PI1、AUCTIC1、AUCTIC2进行ROC曲线分析，结果显示PI1的AUC为0.556，AUCTIC1、AUCTIC2的AUC为0.825、0.837，见表4和图2。
三、讨论
瘢痕妊娠是一种特殊且危险的异位妊娠。剖宫产后由于原切口部位愈合缺陷，导致此部位肌层薄弱，瘢痕纤维组组织增生，若受精卵着床于此处，滋养细胞经微小窦道植入，进而侵犯子宫肌层[7]。随着妊娠的进展可发展为胎盘植入、穿透，甚至子宫破裂等严重并发症。因此临床上建议早发现早治疗。清宫术是临床常用的清除妊娠组织的办法。由于子宫下段剖宫产处组织薄弱且柔韧性差，绒毛植入导致滋养血管丰富，清宫过程中破裂的血管常无法自然闭合，因而极易导致大出血[8]。
聚桂醇是临床上较为常用的一种清洁型硬化剂，与血管内皮细胞具有很高的亲和力，注射后引起血管内皮细胞炎症，最终细胞坏死并纤维化，起到硬化作用，从而达到治疗目的。基于其药理特性，国内外学者研究发现子宫瘢痕部位经聚桂醇预处理后，局部血管闭塞，处理后 24 h 内行超声引导下清宫术，疗效显著[9-11]。熊明涛等[12]认为剖宫产瘢痕妊娠孕囊在瘢痕处植入深度不同，在手术时出血风险、术后的预后存在较大差异。本研究中手术失败组比手术成功组绒毛膜厚度明显增厚，而前峡部肌层却明显变薄，笔者认为这说明手术失败组瘢痕组织薄弱，绒毛植入更深。本研究中经超声引导下将 10%聚桂醇原液经阴道穹窿多点注射入子宫前壁肌层处，阻断前峡部肌层内病理性滋养血管，术后在超声引导下清宫，手术有效率为93.5%（101/108），疗效确切。然而，依旧有部分患者出现清宫术中出血量大，清宫术后局部组织残留而需要再次清宫的情况。因此，如何有效判断聚桂醇对前峡部肌层植入血管的硬化效果，是瘢痕妊娠清宫术前预处理的关键。CEUS 可显示微小血管的血流信息，既往研究中常用 CEUS 来确定硬化效果。但临床中某些情况下，仅依靠目测法判断造影效果往往显得比较主观。因此，本研究希望通过分析造影参数，量化结果，从而客观判断硬化效果。
TIC 依据对比剂稀释原理，根据 ROI 内的信号强度随时间变化的关系，可量化分析 ROI 内血流灌注的变化。本研究中通过对聚桂醇硬化治疗前后的TIC比较发现，硬化治疗后 AT 和 TTP 较治疗前略增加，而AUCTIC和PI较治疗前明显减少（均P＜0.05），这说明硬化治疗后前峡部区域对比剂明显减少，聚桂醇硬化效果明显。根据手术结果分组对比发现，术前 AUCTIC和PI 较高以及术后 AUC 较高都可能导致手术失败。根据 ROC 曲线，术前 AUCTIC1 预测手术失败的 AUC 为0.825，以 962.38 dB*s 为最佳截断值，灵敏度为 0.714，特异度为 0.866，术后 AUCTIC2预测手术失败的AUC为0.837，以 404.31 dB*s 为最佳截断值，灵敏度为 0.857，特异度为 0.897。手术失败组硬化前和硬化后 AUC 均明显大于手术成功组，笔者认为这可能是因为孕囊附着瘢痕处的滋养血管丰富，交通血管多且血流快，注射聚桂醇原液时，一部分原液迅速冲入绒毛间隙随着血液流走，因而难以对丰富的侧支循环达到完全硬化的效果。本研究中3例前肌层内注射时发现聚桂醇原液快速渗入绒毛内，多点注射聚桂醇总量达20mL时，前峡部肌层内依旧显示对比剂强回声，硬化效果欠佳。因此笔者认为临床应该充分参考造影定量参数，特别是AUC，当AUC较高时，应慎重考虑治疗方案，以期获得更好的治疗效果。
综上所述，聚桂醇注射可明显减少前峡部注射区域周围血供，取得良好的硬化效果。硬化前和硬化后造影定量参数AUCTIC均可作为评估手术疗效预测的重要参考指标。本研究不足之处是只研究了造影的定量参数，未对基本资料中如前峡部肌层厚度、绒毛膜厚度，血 β-hCG 等多因素分析及多指标联合预测，后续将扩大样本作进一步深入研究。
