药品评价2017年第14卷第18期
超声介入下注射聚桂醇治疗剖宫产瘢痕妊娠效果探讨
朱美凤1，谌为红2，刘四新3，徐筱惠1，杨慧敏1，熊明1
（1.樟树市人民医院妇产科；2.樟树市人民医院B超室；3.樟树市中医院普外科，江西樟树 331200）
摘要：
目的：探索针对剖宫产瘢痕妊娠患者，采用超声介入下注射聚桂醇治疗的临床疗效，旨在为剖宫产瘢痕妊娠患者的临床治疗提供有效参考。
方法：收集本科室2015年2月—2017年2月间接收的患剖宫产瘢痕的80例患者，参考随机双盲分组法将患者随机分成两组：参考组40例，在施行胚囊清除术联合清宫术的基础上给予甲氨蝶呤肌注治疗；观察组40例，在施行胚囊清除术联合清宫术的基础上给予超声介入下注射聚桂醇治疗。治疗时详细记录两组的阴道出血量、中转手术例数及人绒毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin，HCG)下降速率，术后经随访观察患者的瘢痕处宫壁厚度与肌层血供变化。
结果：观察组手术过程中的阴道出血量与参考组相比明显更少，中转手术率与参考组相比明显更低(P<0.05)；治疗时，术后观察组患者的HCG下降率与参考组相比明显更高(P<0.05)；观察组术后1个月和3个月时的肌层血供与参考组相比明显更高(P<0.05)。
结论：针对剖宫产瘢痕妊娠患者采用超声介入下注射聚桂醇用药治疗具有良好的临床价值，值得借鉴推广。
关键词：
剖宫产；瘢痕妊娠；超声介入；聚桂醇；清宫术；疗效
文章编号：
1672-2809(2017)18-0036-04
剖宫产后瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠类型，其主要是指胚胎于既往剖宫产手术遗留瘢痕处着床。经观察显示，该类妊娠早期就能够入侵子宫肌层，若未进行及时有效地处理，往往容易出现阴道大出血、子宫破裂等严重后果，严重时甚至会威胁患者的生命安全[1]。目前，临床上针对剖宫产瘢痕妊娠的治疗措施较多，如B超下行清宫术、子宫动脉栓塞后清宫术等，但经实践表明，以上措施均具有程度不一的局限性[2]。超声介入下注射聚桂醇疗法是近年来临床上一种新兴的治疗措施，其在剖宫产瘢痕妊娠患者临床治疗中的疗效已获相关临床实践证实[3]。因此，我们收集本科室接收的患剖宫产瘢痕的80例患者，在行胚囊清除术联合清宫术的同时分别行甲氨蝶呤肌注与超声介入下注射聚桂醇治疗，旨在分析该疗法的临床应用价值，现总结如下。
一、 对象与方法
1.1 对象
收集本科室2015年2月—2017年2月间接收的患剖宫产瘢痕的80例患者，入组标准：①80例患者均满足《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[4]中制定的关于剖宫产后瘢痕妊娠的相关诊断标准；②均经超声检查、血β-HCG复查、术后病理检查及查体明确诊断；③均满足相关手术指征；④均在知情同意书上签字同意。排除标准：①合并严重心、脑、肝及肾等器官性疾病者；②大出血者；③孕囊或团块朝浆膜层及膀胱凸起者；④不配合本研究者。参考随机双盲分组法将患者随机分成两组：参考组40例，最低年龄24岁，最高年龄45岁，平均年龄(36.01±7.25)岁；距离前次剖宫产时间4～15年，平均(7.91±1.62)年；停经时间44～107d，平均(58.92±8.71)d。观察组40例，最低年龄23岁，最高年龄44岁，平均年龄(35.73±6.71)岁；距离前次剖宫产时间3～14年，平均(7.73±1.48)年；停经时间40～101d，平均(58.41±10.63)d。两组的以上基线资料对比，没有明显差异，(P>0.05)具有可比性。
1.2 方法
两组手术前常规协助其开展妇科检查，需检查血β-HCG、血常规、尿常规、肝功、肾功、凝血及心电图等。在此基础上，参考组40例患者给予甲氨蝶呤注射液(生产企业：吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，批准文号：国药准字H22022882)1mg/kg经肌注用药，且给予米非司酮(生产企业：湖北葛店人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20033551)75mg/d经口服用药，如果7d后其HCG下降率低于15%，再次给予甲氨蝶呤肌注，间隔7d后行手术治疗。观察组40例患者行超声介入下聚桂醇注射治疗，将膀胱排空后协助患者选膀胱结石体位，消毒、铺巾后，于超声引导下以21G一次性穿刺针穿刺，顺着患者的宫颈前壁刺入子宫前壁峡部，于孕囊周围及周边肌层进行缓慢多点注射，直至超声发现孕囊呈片状或环状强化，四周血流显著变少，间隔3～20h即可进行手术。两组均于B超下行胚囊清除术、清宫术处理，构建静脉通路，对宫颈口进行常规扩张，以卵圆钳将前峡部孕囊或绒毛组织物夹出且送检，常规对宫腔进行吸刮处理，术毕后给予10U缩宫素注射。若患者24h内没有显著阴道流血即可出院。
1.3 观察指标
①手术过程中详细记录两组患者的阴道出血量、中转手术例数。中转手术标准：术中如果患者产生出血量超过500mL，或经药物用药后出现清宫困难、HCG上升及子宫疤痕破裂等情况时。②观察两组患者治疗时与术后的HCG下降率。③两组术后均进行为期3个月的随访观察，经阴道B超观察患者的瘢痕处宫壁厚度与肌层血供变化。
1.4 统计学分析
收集相关数据在SPSS 20.0统计软件中进行分析，计量资料通过均数±标准差(-x±s)进行表示，且以t检验方法进行分析；计数资料通过[n(%)]进行表示，且以卡方检验方法进行分析，若P<0.05即代表差异存在统计学意义。
二、 结果
2.1 手术过程中两组阴道出血量与中转手术率对比分析
观察组手术过程中的阴道出血量与参考组相比明显更少，中转手术率与参考组相比明显更低(P<0.05)，如表1所见。
2.2 治疗时与术后两组的HCG下降率对比分析
治疗时及术后观察组患者的HCG下降率与参考组相比明显更高(P<0.05)，如表2所见。
2.3 术后1个月和3个月时两组患者的瘢痕处宫壁厚度与肌层血供变化对比分析
术后随访调查发现，术后1个月和3个月时两组患者的瘢痕处宫壁厚度对比差异不显著(P>0.05)；而观察组术后1个月和3个月时的肌层血供与参考组相比明显更高(P<0.05)，如表3所见。
三、 讨论
剖宫产是解决某些产科合并症及难产的手术，也是挽救产妇和围产儿生命的有效手段。随着剖宫产技术的不断发展和完善，加上多方面因素的影响，致使剖宫产率始终居高不下，这也就造成剖宫产瘢痕妊娠患者的发生例数逐渐增加。该疾病是剖宫产术后一种非常严重的远期并发症[5]，若没有及时进行治疗，随着患者妊娠期的延长，绒毛和子宫肌层互相粘连，严重时会引发子宫穿孔甚至破裂，导致患者出现无法控制的阴道大出血，并危及患者的生命。
现今临床上治疗剖宫产瘢痕妊娠的措施较多，常用的包括保守治疗、子宫动脉栓晒、清宫术联合甲氨蝶呤灌注、宫腔镜切除术、腹腔镜下病灶楔形切除术联合子宫修补术、药物与手术联合治疗等[6,7]，其中又以甲氨蝶呤肌注与清宫术联合方案较为常用。其中甲氨蝶呤属于二氢叶酸还原酶抑制剂，经肌注用药能够对细胞内胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸的合成进行抑制，使孕囊的营养供应受阻，导致孕囊短期内出现缺氧缺血性坏死，联合米非司酮用药效果明显[8,9]。但经临床实践表明，该疗法治疗后易出现妊娠物残留，常需再次行手术治疗。
近年来的研究表明，针对剖宫产瘢痕妊娠患者采用超声介入下注射聚桂醇治疗可达到良好疗效，且具有操作简便、安全性高、患者接受率强等优点[10]。聚桂醇注射液属于硬化剂，近年来在消化道出血、血管畸形、子宫肌瘤及下肢静脉曲张等疾病中获得了较广泛的应用，同时其毒性非常低，不良反应少，安全性已获广大医学界的公认[11,12]。其用药后能够导致孕囊局部浅表小面积血管硬化，实现压迫止血之效，可明显降低患者治疗时的流血量，且不会使患者的子宫其他血管受损。此外，聚桂醇注射液还具有局部镇痛之效，手术时及术后不会出现疼痛，术后即刻患者就能够自己回病房，与甲氨蝶呤相比其实用性更强，患者更容易接受。本研究发现，观察组手术过程中的阴道出血量与参考组相比明显更少，中转手术率明显更低(P<0.05)，治疗时及术后观察组的HCG下降率明显更高(P<0.05)，术后1个月和3个月时的肌层血供明显更高(P<0.05)。
综上所述，针对剖宫产瘢痕妊娠患者采用超声介入下注射聚桂醇用药治疗具有良好的临床价值，值得借鉴推广。
