《中国血管外科杂志（电子版）》2020 年 12 月第 12 卷第 4 期
“组合式”微创方法与腔内微波治疗下肢静脉曲张的对比研究
王磊，张章，阴继凯，王栋，郭松林
（空军军医大学唐都医院 普通外科，西安 710038）
摘要：
目的：对比研究“组合式”微创（大隐静脉高位结扎、腔内微波热消融、泡沫硬化剂注射及点式剥脱相结合）与单纯腔内微波治疗下肢静脉曲张的临床疗效。
方法：回顾性分析空军军医大学唐 都医院 2016 年 7 月至 2019 年 10 月连续收治的 160 例下肢静脉曲张患者（189 条患肢）的临床资料。其中“组合式”微创方法治疗（A 组）患者 86 例，单纯腔内微波治疗（B 组）患者 74 例，比较两组患者手 术相关指标、术后疼痛评分、术后 6 个月静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）、慢性下肢静脉功能不全生活质量问卷 （chronic venous insufficiency quality of life questionnaire，CIVIQ-20）评分及并发症情况。
结果：A 组的手术时间、切口数量、术中出血量比 B 组多，但患者术后疼痛评分 更低，差异均有统计学意义（P<0.05），而患者住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组患者术后 6 个 月 VCSS 和 CIVIQ-20 评分均高于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后并发症发生率差异 无统计学意义（P＞0.05），且均无严重并发症发生。
结论：“组合式”微创治疗下肢静脉曲张在不增加住 院时间及并发症的基础上，可显著改善患者术后生活质量，提高患者的满意度。
关键词：
下肢静脉曲张；微创；微波；泡沫硬化剂；疗效
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1674-7429.2020.04.012
基金项目：
陕西省重点研发计划项目（2017ZDXM-SF-038）
下肢静脉曲张是血管外科的常见病、 多发病，统计显示 患病 率在 15%左右， 每年 新发 病 率为0.5~3%［1］。患者由于静脉瓣膜结构或功能异常造成 静脉回流不畅、静脉高压，从而出现下肢静脉迂曲扩张，伴有下肢乏力、酸困、肿痛、皮肤营养障碍及溃疡等，严重影响生活质量。近年来，各种微创治疗如腔内热消融技术、点式剥脱、透光旋切、筋膜下穿 通支结扎和泡沫硬化剂疗法已广泛用于下肢静脉 曲张的治疗。发挥不同治疗方法的优势，最大限度 地缓解症状，避免并发症，降低术后复发率，是每个临床医生追求的目标。本研究回顾性对比空军军医大学唐都医院 2016 年 7 月至 2019 年 10 月采用 “组合式” 微创方法与腔内微波治疗下肢静脉曲张的临床疗效，为优化下肢静脉曲张的治疗提供思路。
一、资料与方法
1.1 一般资料
160 例患者， 其中男性 62 例， 女性 98 例，年龄（54.7±8.5）岁。患肢 189 条，其中左侧 130 条， 右侧 59 条；CEAP 分级 C2 级 46 条，C3 级 69 条，C4 级 57 条，C5 级 17 条。患者术前均 行下肢静脉彩超确认静脉瓣膜功能，对可疑存在髂 静脉受压的患者， 行下肢静脉顺行造影予以确认。患者纳入标准：①存在下肢静脉曲张的临床表现；②CEAP 分级在 C2~C5 级；③超声诊断静脉瓣膜功 能不全。排除标准：①既往有下肢深静脉血栓病史；②严重的心肺功能不全；③髂静脉压迫综合征；④布加综合征；⑤动静脉畸形；⑥泡沫硬化剂过敏；⑦妊娠或哺乳期。患者按治疗方法分为两组。A 组患者 86 例（患 肢 102 条），采用“组合式”微创方法：大隐静脉高位 结扎、腔内微波热消融闭合大隐静脉主干，小腿曲 张静脉使用泡沫硬化剂注射治疗，再将曲张静脉严 重处采用点式剥脱处理。B 组 74 例（患肢 87 条），采用腔内微波为主的治疗方式：大隐静脉高位结 扎、腔内微波热消融闭合大隐静脉主干，小腿曲张 静脉使用微波穿刺针治疗。两组患者一般资料比较 如表 1 所示，差异均无统计学意义。
1.2 手术方法
两组患者术前均行下肢静脉血管彩超标记大隐静脉主干及主要穿支静脉反流点。对不同分期患者可采用硬腰联合麻醉或全身麻醉。微 波治疗探头直径 2.4 mm，有效长度 1200 mm，适用 的微波工作频率 （2450±30） MHz， 最大输出功率100W。采用 Tessari 法配制硬化剂泡沫：1 ml 1%聚 桂醇注射液（陕西天宇制药）与 4 ml 空气，经混合配制成 5 ml 泡沫［2］。B 组患者麻醉成功后，取平行于腹股沟皱褶下方 1 cm 的斜行切口 2~3 cm，依次切开皮肤及皮下组织，钝性分离浅筋膜，游离大隐静脉主干，对大隐 静脉各分支静脉逐一结扎， 在距股静脉 0.5 cm 处切断并结扎大隐静脉， 远心端置入微波辐射器探头。对于导管无法顺利通过的患者，可采用分段分 次进行微波固化治疗，也可在内踝上方解剖大隐静 脉顺行置入导管。开启微波标记光源及热效应开关，膝关节上方使用功率 60W，下方使用 45 W。皮 肤表面用湿盐水纱布压迫，1 cm/min 匀速对静脉血管内膜进行毁损，促使管腔闭塞。再在直视下将微 波辐射器短探针穿刺进入分支曲张静脉血管内进行凝固治疗，功率参数为 35~45 W。A 组患者高位 结扎、微波治疗方式同 B 组。微波闭合大隐静脉主 干，在大腿中下 1/3 处的大隐静脉主干内和小腿浅 静脉曲张处注入泡沫硬化剂，每个点位剂量不超过2 ml， 聚桂醇总剂量不超过 3 ml， 局部加压 3 min后观察有无曲张静脉成团状或突出于皮面，取长约0.5 cm 的点式小切口，抽剥该处曲张静脉。术后抬高患肢，沿静脉走行“偏心性”压迫，普 通绷带固定后穿医用弹力袜（压力 2 级）。抬高患肢30°，鼓励患者行足趾背伸运动。术后当天给予低分子量肝素钙 100IU/kg 皮下注射，每日一次，预防深 静脉血栓形成。出院后继续口服利伐沙班 10 mg， 每日一次，共服用 2 周至 1 个月。建议穿戴弹力袜至少 6 个月，6 个月后复查下肢静脉血管彩超。
1.3 观察指标
1.3.1 手术相关指标及疼痛评分
记录两组患者手术时间、术中出血量、切口数量、住院时间及术后 疼痛评分等。 术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） ［3］：无 痛 为 0 分 ；轻 度疼痛（不影响睡眠）为 1~3 分；中度疼痛为 4~6 分；重 度 疼 痛 （无 法 入 睡 或 痛 醒 ）为 7 ~9 分 ；剧 痛 为10 分。
1.3.2 静脉临床严重程度评分（venous clinical severityscore，VCSS）
术后 6 个月随访时采用 VCSS 对术 后效果进行对比，指标包括疼痛、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、炎症、硬化、溃疡数量、溃疡大小、 活动性溃疡时间等，分数越高，病情越严重［4］。
1.3.3 生活质量评分
患者术前和术后 6 个月均 进行慢性下肢静脉功能不全生活质量问卷（chronicvenous insufficiency quality of life questionnaire，CIVIQ-20），问卷包括下肢疼痛、社会活动、体能活 动、精神心理 4 项，分数越高提示生活质量越高，80分及以上定义为生活质量满意［5］。
1.3.4 并发症
普通并发症包括血栓性浅静脉炎、皮下硬结、残留曲张静脉、脂肪液化感染、皮下 血肿等；严重并发症包括深静脉血栓形成、肺栓塞、药物过敏等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用 t 检验， 计数资料以百分率表示， 采用 χ2 检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
二、结果
两组患者手术均取得成功，手术相关指标比较 如表 2 所示。与单纯采用腔内微波相比，采用“组合 式”微创方法治疗下肢静脉曲张的手术时间、切口数量、术中出血量较多，但患者术后 VAS 更低，差 异均有统计学意义（P＜0.05），而两组患者住院时间差异无统计学意义。
两组患者均在术后 6 个月获得随访，随访结果比较如表 3 所示。A 组的 VCSS 和 CIVIQ-20 评分 对比均优于 B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组 11 例患者出现并发症，其中皮下硬结 5 例，色素 沉着 4 例，静脉曲张残留 2 例。B 组 14 例患者出现 并发症，其中皮下硬结 8 例，静脉曲张残留 3 例，色 素沉着 1 例，血栓性浅静脉炎 1 例，皮下血肿 1 例。两组均无严重并发症发生，差异无统计学意义。
三、讨论
腔内微波作为下肢静脉曲张热消融技术的经 典方式之一，对血管的破坏较为彻底，能量通过辐 射呈弧状发射， 对整个血管壁造成均匀的凝固灼 伤，肉眼可见血管壁碳化、组织完全失活，而热凝固后不易形成移动性血栓。微波组织热凝固效应与其 他能源加热方式相比，具有热效力高、升温快、组织受热均匀、热穿透适度、热凝固 范围 易调控 等 特 点［6］，具有更高的静脉闭合率和更低的并发症发生 率［7］。本中心前期曾用高位结扎联合腔内微波治疗下肢静脉曲张，取得了良好的临床效果［8］，但对于曲张静脉主干过度扭曲或小腿段交通支静脉粗大 且范围较广的患者，术后出现疼痛、色素沉着、硬化 结节、再通等并发症的概率会显著增高，这也反映出目前针对这类患者的手术设计仍不够完善。与单纯泡沫硬化剂注射治疗相比，腔内激光技 术、射频消融技术和腔内微波技术对于大隐静脉主 干的闭塞效果更好，复发率更低，但对于小分支静 脉、曲张凸起的静脉团或扭曲严重曲张静脉的治疗效果不佳［9］。经过临床实践的反复尝试，我们发现泡沫硬化剂虽对较粗大的曲张静脉有一定的局限 性，但可增大硬化剂与静脉壁接触面积，并可暂时 阻断局部血流， 增加硬化剂与静脉壁接触时间，从 而提高闭合效果并减少硬化剂的用量［10］。本中心自 2016 年起尝试采用腔内微波与硬化 剂治疗相结合的“组合式”微创方法，研究结果显示与单纯腔内微波相比，采用该方式治疗的患者术后 疼痛评分更低， 术后 6 个月 VCSS 和 CIVIQ-20 评 分更优，提示患者有更高的满意度。另外，使用泡沫硬化剂后再结合小切口点式剥脱， 虽然手术时间、切口数量、术中出血量均有所增加，但术后皮下硬 结、静脉曲张残留等问题相对减少，同样大大提升 了患者的术后满意度。不同 CEAP 分期的静脉曲张患者， 其治疗方 法应有所不同，同一分期患者的治疗也应该区别对 待［11］。下肢静脉曲张患者有时选择单一的手段并 不能满足所有曲张血管的治疗，这时利用泡沫硬化 剂注射、点式切口对曲张静脉团进行剥脱等联合治疗，能最大限度地减少再通复发的可能性。根据患 者自身情况制定个体化的治疗方案将成为趋势［12］。本中心推荐依据各项微创治疗的特点及优势，选择“123”的治疗方案：即个体化合理选择腔内热消融、 点式剥脱、 泡沫硬化剂 3 种治疗方式中的 1 种、2种甚至 3 种方式相结合，力求达到更微创、更美观、更彻底的治疗效果。
