《血管与腔内血管外科杂志》2021年3月第7卷第2期
腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉性溃疡的疗效观察
段飞 张有卓 王斌 魏东
巴彦淖尔市医院血管腹壁疝外科,内蒙古巴彦淖尔015000
摘要:
目的:探讨腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉性溃疡(VLU)的疗效。
方法:收集2016年1月至2018年1月巴彦淖尔市医院治疗的180例VLU患者临床资料。根据治疗方式不同分为腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗作为激光组(n=90);大隐静脉曲张高位结扎联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗作为结扎组(n=90)。统计并比较两组患者手术指标(手术时间、住院时间和手术出血量)、溃疡愈合率、溃疡愈合时间、并发症发生率,以及术后2年溃疡复发率和复发时间。比较术前、术后1个月和术后2个月两组患者静脉临床严重程度评分(VCSS)和溃疡面积。
结果:激光组患者手术时间、住院时间和溃疡愈合时间均短于结扎组,手术出血量少于结扎组患者,差异有统计学意义(P<0.05);术后1个月和2个月,激光组患者VCSS评分低于结扎组患者,溃疡面积小于结扎组患者,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者溃疡愈合率和并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后2年,所有溃疡愈合患者中,激光组的溃疡复发率低于结扎组患者,差异无统计学意义(P>0.05)。
结论:腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗VLU患者可较好促进溃疡面愈合,缓解临床症状,并降低手术操作难度。
关键词:
腔内激光闭合术;超声;泡沫硬化剂;下肢静脉溃疡
下肢静脉曲张作为一种常见的慢性静系统疾病,好发于30~70岁女性患者[1]。其发病原因是静脉瓣膜功能不全导致静脉血液回流,从而导致患者下肢浅静脉曲折扩张[2]。下肢静脉溃疡(venous leg ulcer,VLU)是下肢静脉曲张的严重并发症[3]。虽然目前有多种治疗方法,但如果不能有效缓解持续性静脉高压,则会导致VLU复发。因此解决大隐静脉反流和阻断病灶周围的连通分支是治疗VLU关键[4]。传统大隐静脉曲张高位结扎加点式剥脱术存在较多术后并发症,影响患者预后。因此需联合其他手术治疗,以避免传统手术带来的不良反应。腔内激光疗法在治疗大隐静脉曲张中具有良好的临床疗效,但术后并发症严重,如皮下血肿和隐神经损伤等[5-6]。而超声引导下的泡沫硬化疗法已在慢性静脉疾病的治疗中取得了良好效果[5],因此本研究探讨腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗VLU的效果,为临床治疗提供参考依据,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年1月至2018年1月巴彦淖尔市医院治疗的VLU患者临床资料。纳入标准:(1)患者经下肢血管造影、彩色多普勒超声等确诊,诊断标准参考《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[7];(2)年龄19~75岁;(3)下肢静脉曲张分级系统的分期为C6期未愈合的静脉溃疡。排除标准:(1)伴有其他类型皮肤疾病;(2)恶性肿瘤;(3)近3个月具有急性心肌梗死、脑梗死、上消化道出血等重症病史;(4)伴有感染;(5)长期使用激素类药物。根据纳入与排除标准,纳入180例VLU患者,根据治疗方式不同分为腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗作为激光组(n=90);大隐静脉曲张高位结扎联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗作为结扎组(n=90)。两组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1),具有可比性。
1.2 手术方法
结扎组患者,手术前标记穿刺点,硬膜外麻醉成功后,患者仰卧位行大隐静脉曲张高位结扎术。通过超声对大隐静脉进行定位,在股动脉搏动点内侧即切口3 cm处分离大隐静脉,抬高并结扎大隐静脉的主干及其属支。在超声引导下向远端的大隐静脉中注射3%聚桂醇。从小腿远端段到远心端进行穿刺,成功后留置针管并用0.9%氯化钠溶液封管。通过留置针注入3%聚桂醇(不得超过2 ml),拔下留置针后压迫1 min,然后立即从踝部到腹股沟区域用自黏绷带包扎。3%聚桂醇制备:将两个10 ml注射器与一个医用硅胶三通旋塞阀连接,并注射2 ml硬化剂聚桂醇注射液和6 ml的空气充分混合共20次,进行前十次混合后,将三通阀旋紧。产生白色均匀且细小的泡沫湍流为配置好的3%泡沫硬化剂10 ml。将止血带放在膝关节下方3 cm处,当浅静脉充盈后,小腿段大隐静脉主干及曲张静脉属支用20 G留置针多点穿刺并留置软管,协助抬高患肢,使静脉曲张的血液完全排空。
激光组患者,硬膜外麻醉成功后,患者仰卧位,应用经皮穿刺技术在内侧踝前大隐静脉的起点穿刺,引入激光纤至腹股沟区大隐静脉汇入点下方1 cm处,设置设备参数16 W,6000 J,移动激光导丝至膝上段直至大隐静脉完全闭塞,并退出激光导丝。超声引导下泡沫硬化剂注射方法同结扎组。再压迫5 min后,远心端压迫并用弹性绷带包扎。两组患者手术后患者卧床24 h,2 d后进行髋、膝关节屈伸活动,每天5次,每次10 min;术后10 d,取下绷带穿二级弹力袜3个月。两组患者术后均进行溃疡面换药处理。
1.3 观察及判定指标
统计并比较两组患者手术指标(手术时间、住院时间和手术出血量),溃疡愈合率、溃疡愈合时间、并发症发生率,以及术后2年溃疡复发率和复发时间。比较术前、术后1个月和术后2个月两组患者静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)[8]和溃疡面积。溃疡愈合为溃疡创面完全愈合,新生皮肤完全覆盖创面。原来溃疡部位再次出现溃疡为溃疡复发。VCSS包括疼痛程度、静脉曲张、皮肤硬结、溃疡数量及持续时间等10个项目,每个项目根据严重程度评分,评分范围0~3分,评分越高表示患者病情越严重。
1.4 统计学方法
应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理,计量资料经正态分布检验,均符合近似正态或正态分布,采用(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;组内比较采用配对t检验;计数资料采用n(%)表示,组间比较采用χ2检验;当P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 手术指标比较
激光组患者手术时间和住院时间均短于结扎组,手术出血量少于结扎组患者,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。
2.2 VCSS评分和溃疡面积比较
术前,两组患者VCSS评分和溃疡面积比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月和2个月,两组患者VCSS评分和溃疡面积较术前改善;激光组患者VCSS评分低于结扎组患者,溃疡面积小于结扎组患者,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。
2.3 溃疡愈合率和愈合时间比较
两组患者溃疡愈合率比较,差异无统计学意义(P>0.05);激光组患者溃疡愈合时间短于结扎组患者,差异有统计学意义(P<0.05,表4)。对于溃疡未能愈合患者,再次给予清创等方式予以治疗。
2.4 并发症比较
两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05,表5)。
2.5 溃疡复发率比较
术后2年,所有溃疡愈合患者中,激光组的溃疡复发率为5.75%(5/87)低于结扎组患者的14.29%(12/84),差异无统计学意义(χ2=3.480,P=0.062)。
三、讨论
下肢静脉曲张患者因血管弹性差和血管压力大而导致静脉缺氧和持续高压,同时,白细胞激活释放炎性介质导致血管壁重塑诱发VLU[8]。VLU发生机制是深部与浅部静脉相沟通的交通支瓣膜功能不全,造成血液反流、浅静脉高压,同时存在营养不良,色素沉着,逐渐形成溃疡。VLU是全身性炎性结果,治疗的关键是改善静脉回流和减轻炎性症状,而大隐静脉曲张高位结扎术是传统大隐静脉开放手术的代表术式,其主要操作是结扎大隐静脉汇入股静脉处,以阻断从深静脉到浅静脉的血液,疗效显著,但术后并发症的发生率相对较高[9-10]。近年来,微创手术已得到广泛的应用。泡沫硬化剂注射、腔内激光闭合术和消融是目前治疗下肢原发性静脉曲张的常用微创方法[11]。临床实践中腔内激光闭合术是静脉曲张微创手术的首选,对患者机体创伤明显小于传统手术且手术效果相当,术中使用局部麻醉使患者术后恢复更快,并发症更少,因此在临床实践中也得到了广泛的认可和青睐[12-13]。腔内激光闭合术的工作原理是利用特定波长的激光热效应来刺激静脉血管,光热效应使血红蛋白受热发生变性堵塞病损血管[14]。然而,单纯应用激光治疗会在静脉腔内形成局部高温,损害血管内皮细胞,加剧血管内皮炎性反应,导致并发症发生并加重病情,因此需要联合泡沫硬化剂的局部注入以减少热损伤[15]。在超声引导下在大隐静脉上行多点穿刺,从穿刺点注入合适的泡沫硬化剂,超声引导可以提高泡沫硬化剂注射准确性。其主要原理是泡沫硬化剂破坏溃疡病灶下面的静脉网络并引起闭塞,从而消除了静脉高压[16-17]。本研究结果显示,激光组患者手术时间和住院时间均短于结扎组患者,手术出血量明显少于结扎组患者,表明腔内激光闭合术联合局部泡沫硬化剂注射治疗对患者机体创伤小,并且手术时无需结扎血管,避免损伤周围血管和神经,从而缩短了手术时间,减少了术中的出血量,缩短住院时间。VCSS评分是评估VLU严重程度和治疗效果的常用方法[18]。术后1个月、2个月,激光组患者VCSS评分、溃疡面均低于结扎组患者,差异有统计学意义,表明在腔内激光闭合术治疗过程中使用不同功率输出的激光作用于大隐静脉的内膜会引起局部血液沸腾,产生蒸汽泡,破坏血管内膜结构,血液处于高凝状态,导致静脉血栓形成可防止静脉反流,起到治疗溃疡作用,同时联合注入泡沫硬化剂治疗可以促进静脉闭塞,优势互补,疗效显著。两组患者的术后并发症发生率比较,差异无统计学意义,表明腔内激光闭合术联合泡沫硬化剂注射治疗不额外增加术后并发症。随访2年,激光组患者溃疡复发率低于结扎组患者,大隐静脉曲张高位结扎术治疗VLU容易损伤患处血管和神经,并且难以维持病灶周围病变的闭塞状态,术后复发率较高;而腔内激光闭合术使用适当的激光波来准确破坏静脉,促进血管的纤维化和血栓形成,有效闭合静脉,减少静脉高压,同时联合泡沫硬化剂可以显著减少溃疡处的瘀血,降低复发率。需要注意的是,大隐静脉的近端仍需要在高位结扎,缝合远端后分离静脉,并在其周围完全注入麻醉剂,使主干与周围组织分离,并有利于导管的前进;分段注射,缓慢前进,并在遇到阻力的情况下,完全注射硬化剂溶液,并旋转导管以切断纤维线或分支,使药液顺利通过曲张静脉。
目前临床对下肢静脉性曲张治疗的研究方法较多[19-20],对于VLU的腔内激光闭合术和大隐静脉曲张高位结扎术的并发症发生率的比较研究较少,本研究分别将两种方法联合超声下泡沫硬化剂注射治疗并分析其疗效,发现两种方法联用可达到更好的疗效。但本研究存在不足,尚未对患者治疗前后血清炎性因子进行比较,探讨其治疗机制。
综上所述,腔内激光闭合术联合超声引导下泡沫硬化剂注射治疗VLU患者能够促进溃疡面愈合、缓解临床症状、减轻手术操作难度,值得推广使用。
