《浙江创伤外科》2023 年 7 月第 28 卷第 7 期
钛夹联合注射治疗门高压症食管胃底静脉曲张出血 94 例报告
方蕾,朱元东,章復龙,周丹
(310023 杭州,浙江省杭州市西溪医院)
摘要:
目的:探讨内镜下钛夹在与硬化剂、 组织胶联合治疗中重度胃底静脉曲张伴出血中的临床疗效。
方法:选择 2017 年 1 月至 2022 年 9 月在本院就诊的肝硬化伴中重度胃底静脉曲张伴出血患者 94 例,通过随机数表法分为研究组(47 例)和对照组(47 例)。研究组采用内镜下钛夹联合硬化剂、组织胶治疗方式,对照组采用内镜下硬化剂联合组织胶治疗方式。比较两组患者的术后止血、再出血、组织胶用量、疼痛 VAS 分值、静脉曲张严重程度和并发症等指标。
结果:术后研究组止血成功率显著高于对照组;研究组的组织胶用量、静脉曲张严重程度和疼痛 VAS 分值显著小于对照组;研究组术后再出血率、并发症与对照组没有显著性差异。
结论:钛夹在内镜下联合硬化剂、组织胶注射治疗肝硬化伴中重度食管胃底静脉曲张伴出血中,能有效止血、缩小食管胃底静脉曲张、减轻患者疼痛和减少组织胶使用量,值得应用推广。
关键词:
内镜;钛夹;组织胶;聚桂醇;食管胃底静脉曲张;出血;止血;并发症
doi:10.3969/j.issn.1009-7147.2023.07.037
肝硬化是临床消化科常见的慢性疾病,导致肝硬化的影响因素有病毒、酒精、免疫等。其中,食管胃底静脉曲张出血 (esophagogastric variceal bleed-ing,EGVB)是失、代偿期肝硬化的严重并发症,是导致病患死亡的主要原因,且发病率呈现逐年上升态势。胃底静脉曲张伴出血(gastric varices bleeding,GVB) 大约占到 GOVB 的 10%~30%,GVB 进展迅速、出血量大,再出血率高达 35%~90%,若得不到及时、有效救治,致死率甚至更高[1]。以往内镜下硬化剂联合组织胶治疗 GVB 已被临床证实治疗效果良好[2],本次研究旨在探讨钛夹在内镜下和硬化剂、组织胶注射联合治疗中重度 GVB 的临床效果,钛夹如何快速有效止血、缓解疼痛、缩小静脉曲张以及降低并发症,是研究的目的所在。
一、资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取 2017 年 1 月至 2022 年 9 月在浙江中医药大学附属杭州西溪医院收治的 94 例肝硬化伴中重度食管胃底静脉曲张出血患者。通过随机数表法,将 94 例病患分为研究组(47 例)和对照组(47 例)。选取标准:入院患者临床表现为呕血、黑便或休克, 根据病史或经肝功能检查、CT 等影像确诊肝硬化伴中重食管胃底静脉曲张破裂,出现出血症状;根据《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2015)》[3] 中胃静脉曲张诊断标准,食管胃底静脉曲张直径≥5 mm。所有患者或家属内镜检查治疗前均签署知情同意书,本次研究经过浙江中医药大学附属杭州西溪医院医学伦理委员会批准通过。
研究组患者 47 例,男性 29 例,女性 18 例,年龄 35~75 岁,(57.6±6.3) 岁。肝功能 Child-Pugh 分级,B 级 32 例,C 级 15 例。对照组 47 例, 男性 30例,女性 17 例,年龄 36~74 岁,(56.3±7.2)岁,B 级31 例,C 级 16 例。经统计分析比较,两组 GVB 患者一般资料差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。
1.2 仪器材料
电子胃镜 (日本奥林巴斯 GIF-HQ260); 钛夹(南京微创医学科技股份有限公司); 注射针(23G注射针,美国 COOK 公司);聚桂醇注射液(10.0 毫升/支); 组织胶 (N 丁基 α-氰基丙烯酸酯,0.5 mL/支)。
1.3 治疗方法
研究组采用钛夹内镜下联合聚桂醇、组织胶注射治疗。钛夹放置在曲张静脉的两端,夹闭血管、阻断血流,用“改良三明治夹心法”,将聚桂醇注入曲张的静脉,再注入组织胶,最后注入聚桂醇。
对照组采用内镜下的聚桂醇、组织胶注射联合治疗,即单纯“改良三明治夹心法”,聚桂醇、组织胶的注射方法和研究组相同。
1.4 观察指标
①术后活动性出血停止的止血成功率; 术后 6个月之内,肝硬化 GVB 患者再出血率;②组织胶的使用量; ③疼痛分值: 使用视觉类比量表(visual analog scale,VAS)评分,0 至 10 分之间,分值越大代表疼痛越强烈。0 代表无痛感;1~3 分为轻度疼痛;4~6 分代表疼痛明显;7~10 代表无法忍受的剧痛, 必需镇痛药物治疗; ④静脉曲张严重程度:中度,静脉呈严重红色,静脉直径 5~10 mm;重度,静脉均呈红色特征,曲张静脉直径 10~15 mm;⑤术后并发症:发烧、排胶溃疡、异位栓塞、死亡等。
1.5 统计方法
采用 SPSS 26.0 处理数据,计量资料以(-x±s)表示;计数资料以[n(%)]表示,组间比较采用 t 检验、person 卡方检验、独立样本 Man-Witney U 检验,P<0.05 表示差异存在统计学意义。
二、结果
2.1 止血率、再出血率和组织胶使用量比较
治疗后,研究组止血率显著高于对照组,差异具有统计学意义(P=0.029<0.05);在治疗后第 1、3、6个月的随访中,两组患者的再出血率没有显著性差异(P>0.05。2×2 四格表至少 1 个单元格理论频数 T介于[1,5)之间,a、b、c 采用连续性修正 Person 卡方检验); 两组患者治疗使用的组织胶数存在显著性差异(t=14.52,P<0.05,满足样本正态分布、方差齐性和独立性的 t 检验假设前提),研究组显著少于对照组,见表 1。
2.2 静脉曲张严重程度比较
2 组 GVB 患者治疗前、后静脉曲张严重程度比较。治疗后,研究组中重度静脉曲张严重程度显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (χ2=9.592,P=0.002<0.05),见表 2。
2.3 术后并发症比较
治疗后 3 个月,2 组 GVB 患者均出现了发热、排胶溃疡等并发症,研究组合计并发症 14 例,对照组 16 例, 组间并发症没有显著性差异,(χ2=0.196,P=0.658>0.05),见表 3。
2.4 疼痛 VAS 分值比较
经统计治疗后第 3 天,研究组疼痛 VAS 值显著低于对照组, 差异有统计学意义 (u=-5.743,P<0.05)。
三、讨论
研究结果显示,研究组止血率显著高于对照组(P=0.065<0.05);术后 6 个月内,两组患者的再出血率、术后并发症均无显著性差异(P>0.05)。内镜引导下,钛夹阻断血管血流、加速伤口愈合;组织胶与血液接触产生聚合反应形成固体, 堵塞曲张血管,加快伤口愈合,有效改善食管胃底静脉曲张破裂的出血症状[4]。组织胶、硬化剂聚桂醇快速注射静脉后,使局部硬化剂浓度增高,加快凝血。研究还显示,研究组患者的疼痛 VAS 分值 (u=-5.743,P<0.05)、食管胃底静脉曲张的严重程度 (χ2=9.592,P<0.05)较对照组显著性降低。因为钛夹可缩小静脉曲张,组织胶更易填充血管,更易闭塞曲张的静脉。硬化剂使得曲张静脉周围纤维化,减轻静脉曲张状态。同时,药液流向食管中上静脉、胃冠状静脉,多条静脉闭塞进而提高凝血效果。
内镜下钛夹的应用为硬化剂、组织胶更有效地止血、缩小静脉曲张、减缓疼痛、减少其并发症发生创造了更好的条件:①精准靶点,合理确定穿刺点。钛夹夹闭曲张静脉血管的两端, 有效阻断血流,使得出口端血管萎缩,有利于找出源支血管,使得硬化剂、组织胶注射前进针点更加精准。一定程度上简化手术流程、提升治疗安全性。②有效控制组织胶剂量。内镜下,参照钛夹张开的大小判断血管直径大小,进而控制组织胶的使用剂量。本次研究结果亦证实,研究组的组织胶使用量显著少于对照组(t=14.52,P<0.05),剂量控制得更加合理。③降低再出血风险。治疗后 1 个半个月内钛夹自动脱落,被夹闭的血管部位形成的疤痕有利于降低排胶出血的可能;形成新的侧支循环前,研究组治疗方案可增加血液供应,改善肝脏储备功能,降低再出血可能。同时,钛夹还具有操作方便、组织损伤小的优点:钛夹可清理胃中异物、改善治疗视野,有利掌握注射针的进针角度和深度,防止食管穿孔、食管黏膜血肿等。
钛夹由生物相容性较高的钛金属制成，通过自身机械力夹闭曲张静脉的出血点和周围组织，阻断血流进而达到止血目的。但钛夹止血是临时性治疗方式，会将自行脱落。钛夹在硬化剂组织胶联合治疗的基础上，可进一步提高止血效果[5-6]，降低并发症的发生率。
硬化剂聚桂醇注射到血管后，可产生无菌性炎症，增加聚桂醇、组织胶与血管内壁的接触面，延长接触时间，增强止血效果[7]。组织胶对血管的纤维化作用较弱，当无法完全闭塞血管时，将增加再出血的风险。异位栓塞的发生和组织胶的使用剂量呈正相关，减少组织胶使用量有助于降低异位栓塞的发生[8]。在和硬化剂、组织胶注射联合治疗中，钛夹可闭塞部分血管， 含美兰的聚桂醇可加快硬化速度，二者均可相应减少组织胶的使用剂量。
综上所述，内镜下钛夹和硬化剂、组织胶注射联合治疗肝硬化伴中、 重食管胃底静脉曲张出血，在有效止血、缓解疼痛、缩小静脉曲张、减少组织胶使用量等方面疗效显著，建议临床推广应用。
