《血管与腔内血管外科杂志》2023年8月第9卷第8期
局部注射聚桂醇治疗婴幼儿血管瘤的长期随访情况
李朝旺1,李万富2,田景顺1,王燕妮3
1 北京儿童医院新疆医院,新疆维吾尔自治区儿童医院手足显微外科,新疆 乌鲁木齐 830000
2 新疆医科大学第一附属医院小儿普外科,新疆 乌鲁木齐 830000
3 北京儿童医院烧伤整形科,北京 100045
摘要:
目的:探讨局部注射聚桂醇治疗婴幼儿血管瘤(IH)的长期随访结果。
方法:收集2019年1月至2020年1月于新疆医科大学第一附属医院接受局部注射聚桂醇治疗的85例IH患儿的临床资料,所有患儿均使用1%聚桂醇注射液与空气按1:4混合后向瘤体内局部多点均匀注射,治疗结束后复查彩色多普勒超声,1年随访结束时根据Achauer评判标准进行疗效评价,所有患儿在最后一次注射后均接受1年以上随访,记录患儿的总有效率、治愈率及不良反应发生情况。
结果:85例患儿均接受局部注射聚桂醇治疗,平均(3.2±0.5)次。1年随访结束时,总有效率为90.6%(77/85),治愈率为54.1%(46/85)。4例患儿在治疗过程中发生散在坏死结痂,但均可自愈,所有患儿在随访期间均未见瘢痕萎缩或增生,均未发生溃疡。
结论:局部注射聚桂醇治疗IH安全有效,长期疗效肯定,值得临床推广。
关键词:
婴幼儿血管瘤;聚桂醇;局部注射
doi: 10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2023.08.19
婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是最常见的儿科血管瘤之一,根据流行病学研究估计,IH影响了约4%的婴幼儿,其发病率为2%~10%[1-4]。由于婴儿通常在出生后不久、IH出现之前已经出院,因此,围产期住院登记的数据可能不完整。尽管如此,在过去的40年里,IH的发病率呈现显著且稳定地增加趋势,可能与早产和低出生体重的发生率较高有关[1]。一项对IH潜在风险因素的荟萃分析发现,IH的发病率在早产、低出生体重、女性、白种人、多胎妊娠、黄体酮治疗和家族史方面存在统计学上的显著差异[5-6],其他危险因素包括母亲吸烟、母亲年龄较大、体外受精、羊水穿刺、绒毛膜取样、妊娠早期出血、前置胎盘和先兆子痫等[1, 5-6]。目前,IH的发病机制尚不完全清楚,既往研究显示,IH由具有增殖和分化为神经胶质干细胞、内皮祖细胞(可能分化为内皮细胞)、造血干细胞(可能分裂为红细胞和髓细胞)和间充质干细胞(可以分化为周细胞和脂肪细胞)潜力的干细胞组成[7-8]。IH的临床表现取决于其组织深度,浅表性IH位于真皮浅层,表现为红色、小叶细的斑块;深层IH占据真皮深层和/或皮下组织,呈皮肤色或蓝色皮下肿块;混合IH涉及真皮两层,通常涉及皮下组织,并表现出浅层和深层IH的临床特征[9]。近十年来,美国儿科学会以及英国、欧洲和澳大利亚的工作组均已经发布了IH的管理指南[10-13],尽管这些指南之间存在一定的差异,但主要内容一致。目前,IH的治疗方式主要分为全身性治疗和局部治疗[10-13],全身性治疗主要使用糖皮质激素或普萘洛尔等药物,但药物的不良反应导致部分婴幼儿不适用[10-13];局部治疗包括手术切除和局部注射硬化剂[10]。聚桂醇是国际公认的用于治疗血管畸形的硬化剂,既往研究显示,局部注射聚桂醇治疗IH具有较好的短期疗效和较高的安全性[14],但长期随访研究较少。鉴于此,本研究旨在分析总结局部注射聚桂醇治疗IH的长期随访结果,以期为临床治疗提供参考,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 资料与方法
收集2019年1月至2020年1月于新疆医科大学第一附属医院接受局部注射聚桂醇治疗的IH患儿的临床资料。纳入标准:(1)年龄≤36个月;(2)首次因血管瘤接受治疗;(3)临床资料完整;(4)至少接受1年的随访,且随访资料完整。排除标准:(1)已经接受全身性治疗;(2)失访;(3)局部注射聚桂醇治疗后随访期间接受了其他针对血管瘤的治疗;(4)药物过敏史。根据纳入与排除标准,最终共纳入85例IH患儿,年龄1~31个月,平均(12.3±2.7)个月;男性33例,女性52例;血管瘤部位:躯干41例,四肢40例,会阴4例;血管瘤大小:(2.1 cm×1.0 cm×1.3 cm)~(4.7 cm×1.4 cm×2.8 cm)。所有患儿血管瘤均表现为红色斑点、片状,稍隆起,彩色多普勒超声均可见皮下局部丰富的血流信号。
1.2 治疗方法
治疗前检测血常规和凝血功能，确认血常规和凝血功能正常，患儿监护人签署知情同意书。将1%聚桂醇注射液与空气按1:4混合后向瘤体内局部多点均匀注射，每3~4周治疗1次，最多治疗5次。治疗结束后复查彩色多普勒超声，所有患儿在最后一次注射后均接受1年以上随访。
1.3 数据收集及观察指标
收集所有患儿的治疗前基线资料、治疗相关信息以及随访信息。观察患者治疗后的短期及远期不良反应，短期不良反应包括疼痛、水肿、结痂、水泡、出血等；远期不良反应包括瘢痕萎缩、增生，色素沉着，溃疡等。1年随访结束时根据Achauer评判标准进行疗效评价[15]：瘤体缩小≤25%为Ⅰ级，26%~50%为Ⅱ级，51%~75%为Ⅲ级，76%以上为Ⅳ级。主要评价指标为总有效率和治愈率，其中，Ⅱ级以上为治疗有效，治愈指血管瘤完全消失、皮肤颜色正常。
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（-x±s）表示，计数资料以n（%）表示。
二、结果
2.1 治疗情况
85例患儿接受了1~5次局部注射聚桂醇治疗，其中，2例患儿经1次治疗后血流信号消失，7例患儿为2次，55例患儿为3次，14例患儿为4次，7例患儿为5次，平均（3.2±0.5）次。随访1~4年，平均（2.2±0.5）年。1年定期随访结束时，疗效达Ⅳ级的患儿53例（62.4%），Ⅲ级患儿16例（18.8%），Ⅱ级患儿8例（9.4%），总有效率为90.6%（77/85），治愈率为54.1%（46/85）。典型病例见图1、图2。
2.2 不良反应发生情况
4例患儿在治疗过程中发生散在坏死结痂，均可自愈。所有患儿在随访期间，均未见瘢痕萎缩或增生，未发生溃疡。
三、讨论
既往研究认为IH的治疗可以先观察待其自行消退或发生明显的并发症如溃疡、出血、坏死以及影响局部组织功能时才考虑积极治疗[16]，但目前的指南或专家共识的意见认为，尽早治疗的效果更好[10-13]。本研究结果显示，经局部注射聚桂醇后，绝大多数患儿均能获得较好的疗效，其中超过50%的患儿达到治愈，而且安全性高。
血管瘤属于错构瘤，具有血管畸形生长和肿瘤的特征，是婴幼儿中最为常见的良性肿瘤[17]。血管瘤在生物学上大致经历3个阶段，即快速生长期、慢性退化期以及逐渐纤维脂肪残留末期 [18-19]，大部分血管瘤在患儿出生后的2~4周开始显现，于出生后6个月内增长较快，一般可在1岁后逐渐消退，12岁以内大部分患儿的血管瘤可基本消失 [20]。血管瘤在不同患儿身上的发生部位、大小、深度、对个体的影响等均存在较大的差异，虽然多数血管瘤可自行消退，但仍有患儿可能在观察期发生严重的并发症。同时，血管瘤的治疗方案相对简单、费用较低，因此，目前的指南建议尽早治疗，甚至推荐发现即治疗。
目前，IH治疗方案较多，其中，全身性治疗的药物已经在临床使用几十年，特别是糖皮质激素，但该药物在普萘洛尔等药物被证实安全有效之后应用逐渐减少[21]。普萘洛尔等β受体阻滞剂在婴幼儿中的使用情况已经积累了大量的循证医学证据，其在指南中的推荐等级达到IA级[22]，但其在实际使用过程中存在几个问题：第一，使用前需要对患儿的病史、心脏情况进行详细的了解、检查、评估；第二，在使用过程中需要适当监测心率等重要指标；第三，药物剂量需要逐渐调整；第四，婴幼儿对服用药物的配合度较低；第五，存在一定的复发率[23]。因此，在临床实践中，坚持采用普萘洛尔等药物进行治疗的病例并不多。
聚桂醇注射后可损伤血管内皮，诱发血栓形成导致血管堵塞，并诱发血管周围无菌性炎症，纤维组织增生导致血管闭塞，从而达到治疗血管瘤的目的。聚桂醇的注射操作简便，治疗次数有限，而且聚桂醇具有一定的麻醉效果，在注射时导致的疼痛相对轻微，较少发生全身性不良反应，容易获得患儿监护人的配合[24]。经过长期的临床研究观察，聚桂醇注射治疗具有较好的安全性，同时部分研究显示，其治疗血管瘤后复发病例少见[14]。本研究结果显示，局部注射聚桂醇对大部分IH有明显效果，在1年以上的随访中，均未发现病情反复患儿，在治疗后的短期和长期观察中，也没有发生严重的并发症。因此，对于早期发现的IH可以考虑尽早采用局部注射聚桂醇治疗，效果不佳者可考虑其他治疗策略，如手术切除等。
综上所述，局部注射聚桂醇对治疗IH具有较好的临床疗效，安全性较高，值得临床推广。
