《浙江临床医学》2023年6月第25卷第6期
经阴道超声导航聚桂醇注射治疗CSP的疗效分析
程俊伟 金鸥 李吉胜* 樊玲 陆海娟 陆金霞
(314000 浙江省嘉兴市中医医院 * 通信作者)
摘要:
目的:分析经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创治疗瘢痕妊娠(CSP)的具体疗效。
方法:将2020年1月至2023年1月于本院进行诊治的60例CSP患者作为研究对象,随机分为A组(n=20)、B组(n=20)、C组(n=20)。A组采用经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创手术干预,B组采用甲氨蝶呤局部肌内注射联合清宫微创干预,C组采用子宫动脉栓塞术联合清宫微创干预;分析A、B、C三组临床有效率;观察各组术中及术后出血量;分析受试者血人绒毛膜促性腺激素的β亚基(β-HCG)恢复时间及住院时间;观察受试者术后1个月、3个月瘢痕处宫壁厚度及肌层血供。
结果:A组临床有效率显著高于B、C两组(P<0.05);术中及术后出血量A组较其他两组更低(P<0.05);血β-HCG恢复时间、住院时间、术后疤痕宫壁厚度及肌层血供A组均优于其他两组(P<0.05)。
结论:阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创治疗CSP具有一定的临床疗效,且安全性较高,可以广泛应用于临床。
关键词:
阴道超声导航,聚桂醇,清宫术,瘢痕妊娠,临床疗效
瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)属于特殊类型异位妊娠(胚胎与前次剖宫产疤痕处着床)[1]。其发病占有剖宫产史女性的 1.15%,近年来随着选择剖宫产产妇的增多,CSP 的发生率也逐年升高[2-3]。CSP 的临床表现不具备特异性,早期不易诊断且误诊率高 ;前次剖宫产疤痕处肌层较薄弱,孕囊再次着床风险事件发生率较高(胎盘植入、子宫穿孔、破裂、产后出血等),严重者会丧失生育能力甚至死亡[4-5]。现阶段,对 CSP 的干预方式较多(甲氨蝶呤、子宫动脉栓塞等),但均有一定局限性,注射甲氨蝶呤的副作用较明显、治疗周期较长 ;子宫动脉栓塞术后不良反应较多,且费用较高[6]。有研究表明,聚桂醇注射术对于医疗设备要求不高,操作简便易行,临床疗效显著,易临床推广[7]。基于此,本研究通过多种参数对经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创治疗 CSP 的疗效进行分析,报道如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
将自 2020 年 1 月至 2023 年 1 月于本院进行诊治的 60 例 CSP 患者纳入研究,随机分为 A、B、C 三组,每组各 20 例。A 组年龄 23~34 岁,平均年龄(28.64±3.59)岁;孕次 1~4 次,平均孕次(2.13±1.06)次 ;产次1~2 次,平均产次(1.32±0.25)次 ;距上次剖宫产时间 1~5 年,平均(2.34±1.09)年。B组年龄 24~33 岁,平均年龄(28.53±3.68)岁 ;孕次1~3 次,平均孕次(1.87±0.96)次 ;产次 1~2 次,平均产次(1.02±0.32)次;距上次剖宫产10 个月 ~6 年,平均(2.58±1.12)年。C 组年龄 22~35 岁,平均年龄(29.02±4.11)岁;孕次 1~4 次,平均孕次(2.36±1.43)次 ;产次 1~2 次,平均产次(1.59±0.48)次 ;距上次剖宫产 1~5 年,平均(2.13±1.15)年。各组基线资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。CSP 超声影像学诊断:宫腔以及宫颈管内未见孕囊,孕囊在以往剖宫疤痕处着床,血流信号低阻、高速且附件区未见包块。纳入标准 :(1)符合上述诊断标准 ;(2)凝血功能正常 ;(3)可以全程参与本研究;(4)无认知障碍,可以进行有效沟通;(5)治疗依从性较高。排除标准:(1)伴有活动性出血 ;(2)孕囊直径 >4 cm ;(3)患者对本研究所用药物有过敏现象 ;(4)心、肺等重要器官有损伤。
1.2 方法
A 组 :经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创治疗,具体操作:取排空膀胱受试者截石位,注入 0.9% 氯化钠注射液 5 mL,穿刺前加入超声造影剂,受试者肘静脉注入 1.2 mL,观测子宫前壁肌层孕囊处连续动脉图像。依据多参数评估导航经阴道穿刺注入聚桂醇,直至超声观察到孕囊有片状、环状变化以及周围血流速度显著降低 ;注射聚桂醇 3 h 后进行清宫手术。B组 :甲氨蝶呤注射联合清宫微创治疗,注射 1 mg/kg 甲氨蝶呤及口服 75 mg/d米非司酮,若干预 1周血β-HCG下降率 <15%,则需再次注射甲氨蝶呤,血 β-HCG 下降 >15% 即可进行清宫术治疗。C 组:子宫动脉栓塞术联合清宫微创治疗,具体操作:置入导管,依据造影剂显示双侧子宫动脉,后将庆大霉素注入子宫动脉,材料选择新鲜明胶海绵颗粒(直径 1.0~3.0 mm),成功后拔出导管,包扎穿刺点,栓塞术后 3 h 进行清宫术。清宫术:彩色超声下对孕囊周边血供进行确认,前峡部孕囊采用卵圆钳夹出,宫腔吸刮后将 10 U 缩宫素注入宫颈,结束后将内容物进行病理检查,观察患者状况。
1.3 观察指标
比较各组患者的临床疗效,有效 :孕囊完全清除,血 β-HCG 值恢复正常,;无效 :孕囊未清除干净且血 β-HCG 继续变化 ;治疗有效率 = 有效例数 / 总病例数 ×100% ;肌层血供采用子宫动脉阻力指数(resistance index,RI)表示。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 21.0 统计学软件。计量资料以(-x±s)表示,组间比较采用 t 检验,多组间比较采用 F 检验 ;计数资料以 n 或 % 表示,组间比较采用χ2 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
二、 结果
三、 讨论
随着二胎政策的开放,具有剖宫产史再次妊娠的女性数量不断上升,但 CSP 的发病率也在不断攀升,因此,临床对于该疾病的重视程度也在不断加大 ;目前CSP 病因及病理机制尚未明确,但已有相关专家学者指出该病与种植于瘢痕组织处绒毛物质有关,该物质可通过破坏子宫肌层,侵入血管,提高动静脉瘘发病率,最终导致患者出现子宫破裂、产后大出血等不良事件,严重时甚至会威胁患者生命安全,因此,及时对 CSP 患者采取有效措施可进一步保证患者的生命安全[8]。甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂,临床常与米非司酮联合干预CSP,可以有效切断孕囊营养,从而短时间内使孕囊发生缺血性坏死,但临床应用发现其干预后妊娠残留物较多,疗效还需提升[9]。经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫术是临床干预 CSP 的新方式,可以阻隔孕囊周边血管,从而降低孕囊活性[10]。但现阶段对于经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创治疗 CSP 的相关研究较少,基于此,本研究依据不同手术方式分组,分析该干预方式对 CSP 患者的具体疗效。
本研究显示,A组临床疗效显著高于B、C两组(P<0.05),与钱亮等[11]学者既往研究结论一致,说明阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创干预对 CSP 具有较高的临床疗效。主要是因为聚桂醇可以使血管硬化且不损伤周围其他组织,聚桂醇表面活性能力强、起泡性能好,与等剂量的液体硬化剂相比,其注入病灶后有效接触面积较高,可有效治疗体积较大的病灶且不良反应发生率低,具有较高的临床疗效[12]。本研究结果表示,A 组患者术中及术后出血量更低,提示阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创干预可以显著降低患者出血量。推测其原因可能是,聚桂醇注射后有利于形成血栓且均在血管内聚集,导致血管出现纤维化及炎症反应,从而加深血管硬化,达到减少出血的目的;且聚桂醇对 CSP 患者孕囊的清除程度相对较高,可以完整清除残留的妊娠产物,有效促进毛细血管的修复和运行,进一步减少术后出血现象,并且聚桂醇干预操作简便,对设备要求较低,具有超声介入设备的基层医院也可进行该操作[13]。
最后,本研究还发现术后瘢痕处宫壁厚度及肌层血供 A 组较其他患者更优。该结论与 CHAI 等[14]学者一致。推测其原因可能是:绒毛生长越旺盛,病灶血供越丰富,血 β-HCG 水平越高,清宫手术出血风险也会增加。术前血供丰富会影响术中手术视野,增加医师操作难度,聚桂醇作用原理便是阻断局部血供,应用注射聚桂醇后可以显著降低手术风险;静脉注入该药物时会对血管内皮细胞造成损伤,导致无菌炎症反应加快,加快微栓子形成,从而导致静脉血管闭塞,阻断血管达到止血的目的 ;超声可以对多普勒血流频谱进行评估,从而计算子宫 RI 值,聚桂醇可以有效提高 CSP 患者 RI值,进一步增加血管血流阻力,从而导致肌层血供减少,降低术中及术后出血量,此外,聚桂醇还具有局部镇痛作用,进一步减轻患者痛苦[15]。
综上所述，经阴道超声导航聚桂醇注射联合清宫微创干预 CSP 具有较高的治愈率，可以显著提升其各项指标，促进患者恢复。但本研究属于小样本量研究，结果可能存在一定偏倚，后续临床还需加大样本量进行更深入探索从而为 CSP 临床干预提供一定数据支撑。
