《组织工程与重建外科杂志》2016年8月第12卷第4期
常用硬化剂治疗静脉畸形导致神经损伤的回顾性研究
高阳 陈辉 金云波 马刚 杨希 林晓曦 胡晓洁 胡丽 李伟
(200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科)
摘要:
目的:探索临床常用硬化剂无水乙醇和聚桂醇在治疗静脉畸形过程中与神经损伤发生的相关性。
方法:自2014 年 1 月至 2015 年 3 月,以单次治疗中的硬化剂类型为分组依据,将 436 例静脉畸形患者分为无水乙醇治疗组和聚桂醇治疗组。比较两种硬化剂的治疗完成率和临床有效率,并分析治疗导致的神经损伤的相关情况。
结果:无水乙醇组成功率为 98.1%,治疗有效率为 94.7%;治疗期间 11 例患者出现了 12 次的神经损伤症状;随访 3~12 个月,所有损伤患者中 7 例恢复,2 例部分恢复,2 例未恢复。聚桂醇组硬化操功率为 98.3%,治疗有效率 88.4%,1 例患者出现注射后相关区域麻木,2 周后自行恢复。
结论:静脉畸形治疗中无水乙醇和 1%聚桂醇注射液在治疗静脉畸形时都具有良好的有效性和安全性,但无水乙醇注射更易引起神经损害的发生。
关键词:
静脉畸形 神经损伤 无水乙醇 聚桂醇
文献编号:
doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.004
静脉畸形(Venous Malformation,VM)是最常见的低流速血管畸形, 主要由胚胎发育过程中血管的发育缺陷而导致[1]。出生时病灶多已存在,并随年龄增长而逐渐增大,不会自行消退。VM 可发生于身体的任何部位,头颈部和四肢最为常见,体积差异巨大。主要表现为皮下单发或多发的青紫色肿物, 质地多柔软,有压缩感,无明显搏动感。患者病情轻重表现不一, 随着病灶的不断增长部分患者可出现凝血异常、疼痛、水肿和功能受限等各种症状和体征。病灶位于面颈部的患者,可出现呼吸和吞咽困难,颌面部骨骼的发育畸形,面部容貌的严重破坏。因此,对病情严重或进展较快的患者,在疾病早期进行积极有效的干预, 对改善患者不适症状和提高患者生活质量具有重要意义。
目前,VM 的治疗方法包括硬化治疗、手术切除、电化学治疗和激光治疗等, 不同的治疗方法适应类型不同[2-8]。近年来,硬化治疗已成为最主要的治疗手段,适用于几乎所有的 VM 患者[9],特别是对于病灶界限清楚、范围局限的患者,可以获得近乎完全治愈的临床效果。无水乙醇和 1%的聚桂醇注射液是目前国内应用最为广泛的两类硬化剂。
但是,硬化剂也会导致各种并发症的发生。神经损伤是 VM 硬化治疗中较少见但却较严重的并发症之一[10-13]。文献报道认为,硬化剂导致的神经损伤多是可以恢复的[12,14]。但患者往往难以接受治疗后存在较长时间,甚至是永久性的神经功能损伤,尤其是面神经的损伤。我们对本中心所有进行无水乙醇和聚桂醇注射液硬化治疗的 VM 患者的临床资料进行回顾性统计分析,以期找到神经损伤的发生、发展和预后的特点。
一、资料和方法
1.1 临床资料
2014 年 1 月至 2015 年 3 月, 我科血管瘤治疗组门诊治疗的 436 例 VM 患者。所有患者根据临床病史、MRI 和/或 B 超检查而获得确诊。其中, 男性146 例,女性 290 例,年龄 9~65 岁(平均 28.5 岁)。病变分布于全身各部位,以头颈部为主。患者均因出现临床不适症状或影响外观而要求治疗。所有患者均在局部麻醉下接受硬化治疗, 多数患者接受单一硬化剂治疗 (无水乙醇或 1%聚桂醇注射液所制泡沫),少数患者先后接受不同硬化剂治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前检查 所有患者在治疗前均接受 MRI 检查,以明确病灶范围以及与周围组织结构的解剖关系。完善各项术前常规检查,评估患者全身状况,排除手术禁忌症。
1.2.2 治疗过程 均采用双针法行硬化治疗, 治疗过程均按统一标准进行。以 22G 蝶翼套管针在病灶一侧进行穿刺,静脉血流出后用 5 mL 注射器向病灶内注射 0.25%利多卡因至硬化区域轻度凸起, 注射剂量按治疗区域病灶范围确定,通常为 5~15 mL。等待 1~2 min 后在对侧进行穿刺,静脉血流出后注入硬化剂。无水乙醇为液体直接注入病灶内, 至质地变韧有适当张力时停止注射,注射剂量一般不超过 0.5 mL/Kg。
聚桂醇则根据 Tessari 法, 将 1%的聚桂醇注射液与空气以 1∶4 的比例进行充分混合, 制备成聚桂醇泡沫后使用。将混合均匀的泡沫注入病灶内,至病灶凸起变韧后停止注射。
1.2.3 治疗的评价和随访
依据单次治疗硬化剂种类的不同将全部患者分为无水乙醇组和聚桂醇组, 分别对两组的治疗成功率、有效率和神经损伤情况进行统计分析。在硬化治疗过程中一旦患者出现呼吸困难、心慌、过敏等可能危害治疗安全的情况时, 治疗立即停止并认定为治疗失败。患者每次治疗的时间间隔为 2~3 个月,每次治疗前均进行拍照记录。每治疗 6 个月后进行MRI 复查。治疗有效性依据患者症状的缓解,治疗前后照片或 MRI 显示的病灶范围缩小情况进行评价。对治疗期间神经损伤的发生进行统计和分析。
二、结果
本研究共 436 例 VM 患者, 在门诊进行了 856次的硬化治疗(表 1)。
无水乙醇组 337 例 (401 个部位) 接受硬化治疗,不同部位用量不同,个体平均注射剂量为 5.62 mL。本组共进行了 627 次治疗,成功完成 615 次,成功率为 98.1%。在治疗过程中有 5 例患者因无法忍受乙醇注射导致的疼痛而终止了治疗。4 例患者在乙醇注射入体内后即出现过敏, 其中 2 例患者伴有呼吸困难、心慌症状,为保证治疗安全性,我们停止继续治疗,给予地塞米松 5 mg 注射后,症状缓解;另两例患者,静卧观察 30 min 后症状自行缓解。此外,尚有3 例患者在治疗开始后出现心脏不适,血压升高,我们及时停止了继续治疗。在每次治疗前对上一次的治疗效果进行评价。在 337 例接受治疗的患者中有319 例患者的病情得到改善,治疗有效率为 94.7%。
聚桂醇组 146 例(184 个部位)接受了 1%聚桂醇注射液制作的泡沫硬化治疗,剂量为 0.6~7.8 mL,平均硬化剂注射剂量为 4.48 mL。在 229 次的治疗中,225 次成功完成,成功率为 98.3%。4 例治疗失败患者, 均为在治疗前或治疗开始后出现明显的血压升高而终止治疗。依据乙醇组相同的疗效评价标准, 129 例患者症状得到改善,治疗有效率为 88.4%。
治疗期间,乙醇治疗组中 11 例患者先后发生了12 次的神经损伤症状,包括运动神经和感觉神经的损伤。面部区域共发生 7 次损伤, 占所有损伤的58.33%;上肢共发生4 次,占比 33.33%;足部 1 次, 占比 8.34%。其中面部损伤中有 4 次发生在腮腺咬肌区和耳前区,约占面部所有损伤的 57.14%。在腮腺咬肌区和耳前区共进行了 22 次无水乙醇硬化治疗,神经损伤发生率为 18.18%。3~12 个月后,7 例患者神经损伤症状完全消失;2 例患者部分恢复,其中1 例患者在症状减轻后出现面肌联动症状, 当其闭眼时患侧口角会同时上提; 其他 2 例患者症状未见明显改善。聚桂醇治疗组中,1 例患者在行腕部静脉畸形泡沫硬化注射后即刻出现小指和环指尺侧的麻木感,未给予任何治疗,2 周后麻木感消失(表 2)。
三、典型病例
患者,女,21 岁,第三次硬化治疗时 6 mL 无水乙醇注入病灶后, 患者出现左侧闭目不全、 口角下垂、鼻唇沟变浅。患者未接受其他治疗,13 个月后随访,患者眼睑完全闭合,两侧口角基本对称。闭目时出现左侧口角自发上提,诊断为面肌联动。继续给予无水乙醇硬化治疗,治疗后患者面肌联动症状加重,随访 4 个月后症状未见改善(图 1)。患者,男,30 岁。多次治疗后病灶明显缩小,8 年 未见复发。无水乙醇治疗中, 患者先后出现闭目不能、口角下垂、鼻唇沟变浅、抬眉无力和额纹消失等面神经各分支损伤的症状。闭目不能在 2 个月后完全恢复。口角下垂、鼻唇沟变浅、抬眉无力和额纹消失等症状,则在随访 24 个月后完全恢复(图 2)。
四、讨论
硬化治疗是静脉畸形治疗的重要方法， 有可能出现各种并发症， 其中的神经损伤是我们重点关注的一种。对于大多数 VM 患者而言，改善外观是其重要诉求，故难以接受治疗导致的神经损伤。因此，减少此类并发症的发生具有重要的临床意义。
硬化治疗是目前 VM 的首选治疗方法， 无水乙醇和聚桂醇注射液是目前国内应用最广的硬化剂，其有效性和安全性备受关注[15-16]。无水乙醇具有良好的有效性和非常低的复发性， 同时相较于其他硬化剂，无水乙醇表现出更强的破坏性，从而在相同的治疗次数内可取得更明显的治疗效果。但同样也导致了更多且更为严重的并发症[17]。神经损伤作为无水乙醇治疗过程中的重要并发症， 应当受到足够重视。在以往的报道中，无水乙醇导致神经损伤的发生率为 5%~14%[10，14，16]，发生概率同技术熟练程度有一定的相关性。因此，无水乙醇多被建议在比较有经验的治疗中心使用。但即使如此，仍无法完全避免神经损伤的发生。
本研究中，我们回顾性分析了我科在 2014 年 1月~2015 年 3 月期间， 门诊硬化治疗的所有静脉患者，对神经损伤的发生、发展和预后情况进行了统计和分析。在无水乙醇治疗组中，337 例患者的 401 个 部位进行了 627 次的硬化治疗。最终统计数据显示，11 例患者共计出现了 12 次的神经损伤症状。神经损伤的发生率为 1.95%，明显低于已有的报道。说明规范化的、熟练的操作，确实能有效降低损伤发生。
我们分析发现，无水乙醇组全部的 12 次神经损伤中有 7 次发生在面部， 而其中有 4 次出现在耳前及腮腺咬肌区，约占面部损伤的 57.14%。在耳前及腮腺咬肌区共计进行了 22 次的硬化治疗，而损伤的发生率则达到了 18.18%。由于此区域正是面神经干及其重要分支发出的部位， 神经走行的位置相对表浅，神经与乙醇的接触可能性升高。而除颜面部外， 有 4 例患者在上肢部位的硬化治疗中出现了神经损伤症状，其病灶主要分布在腕关节，肘关节和中指等部位。与腮腺咬肌区相同的是，这些部位也有重要的知名神经走行，且神经走行层次相对表浅。相对颜面部和上肢部神经损伤的高发生率， 躯干和下肢区域仅有 1 例 VM 患者出现足底部的麻木感， 根据其麻木区域判断为跖内、外侧神经损伤。未见下肢其他区域和躯干部位的损伤病例。通过对发生损伤的特点进行分析发现， 神经损伤的发生同治疗部位的重要神经分布和神经走行层次表浅有关。我们认为，在耳前腮腺咬肌区、关节部位等有重要神经走行，且层次表浅部位， 进行硬化治疗时不应选择无水乙醇等对神经具有较强破坏性的硬化剂。
无水乙醇在特定部位对神经的损害性使其不适用于这些部位 VM 的治疗。找到合适的替代硬化剂具有重要意义。聚桂醇被认为是更加温和的硬化剂类型，在具有良好治疗效果的同时，具有更低的并发症发生率[18]。通过回顾文献发现，目前尚无聚桂醇或聚多卡醇致神经损伤的相关报道。本研究中，我们回顾了所有接受聚桂醇注射液进行泡沫硬化治疗的患者临床资料。一共有 146 例患者的 184 个病灶部位进行了 229 次的泡沫硬化治疗， 其治疗有效率为88.4%。在耳前及腮腺咬肌区共进行了 11 次泡沫硬化治疗， 均未出现面部活动异常或麻木感等神经受损症状。在各关节部位的治疗中，仅有 1 例腕部 VM患者在注射后数小时即出现了小指和环指尺侧的麻木感。患者未接受任何的神经支持治疗，在两周后随着肿胀的消退麻木感消失。麻木感同肿胀的相关性使我们有理由相信， 肿胀导致的神经受压可能是手指出现麻木的重要原因。
通过对无水乙醇组和聚桂醇组的资料对比分析，我们认为，在非重要神经分布区域，无水乙醇的使用有助于实现更好的治疗效果和更高的治疗效率。在神经损伤的易感区域，聚桂醇注射液无疑具有更强的安全性，同时也具有不错的治疗效果。在此类区域行 VM 硬化治疗时，聚桂醇注射液更为合适。
