《中国美容医学》2018年10月第27卷第10期
彩超引导下聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗静脉畸形的近期疗效与安全性分析
李艺，黄星，郭皓，谷方晓，郝新光，左强，申福定，梁杰
【广东医科大学附属医院整形外科 广东 湛江 524000】
摘要：
目的：探讨彩超引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗静脉畸形的可行性，并评价其近期临床疗效及安全性。
方法：选取笔者医院整形外科确诊为静脉畸形的患者47例，依据术中彩超和影像学复查病灶消退情况以及病灶颜色、大小的改善程度，采用彩超引导下聚桂醇注射栓塞治疗方案，并进行疗效评价，分析彩超引导下聚桂醇治疗静脉畸形的有效性及安全性。
结果：47例患者经彩超引导下聚桂醇注射栓塞治疗共78次，治愈39例，基本治愈5例，有效3例，无效0例，不良反应包括局部皮温升高、疼痛肿胀、皮肤瘀斑，均未出现严重并发症。
结论：应用彩超引导下聚桂醇注射治疗静脉畸形安全有效，简单易行，适合临床推广。
关键词：
静脉畸形；聚桂醇；彩超引导；泡沫硬化剂；硬化治疗
文献编号：
1008-6455（2018）10-0030-04
静脉畸形（Venous Malformation，VM）是人体最常见的先天性血管畸形，男女发病率相等，可发生于身体任何部位，出生时表现不明显，随年龄增长而逐渐增大，且不能自行消退。早期的局部病灶可无症状，或单纯表现为浅表静脉扩张，如果肿物压迫周围重要器官，可引起各种不同症状，如：局部疼痛、肢体肿胀甚至功能障碍[1]。常见的治疗方法有手术切除、硬化剂栓塞等，近年来，多项研究报道聚桂醇治疗静脉畸形疗效肯定且并发症少[2-4]。本研究旨在探讨彩超引导下聚桂醇硬化栓塞治疗静脉畸形的可行性，并评价其安全性及临床近期疗效。
一、资料与方法
1.1 病例资料
选择2015年9月-2017年11月于广东医科大学附属医院整形外科确诊为静脉畸形的47例患者，年龄6月～64岁，中位年龄32岁，男17例，女30例，发病部位：头面部12例，躯干部4例，会阴部臀部5例，四肢部位26例，其中3例患者曾行手术切除，切除不净或术后复发，其余病例均为初诊。病灶大小为0.8cm×1cm×0.8cm～23cm×6cm×4.9cm，根据病史、临床体征、彩超及MRI检查诊断。该项研究的患者或其监护人在治疗前对研究目的、方法、过程及可能存在的风险均知情，并签署手术同意书和临床研究知情同意书。所有病例治疗前均常规检查心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能，若病灶较大，位置特殊，则除彩超和MRI检查外，加做CT和（或）CTA(三维计算机断层扫描血管造影)检查，必要时行DSA (数字减影血管造影)，了解静脉畸形所处位置、侵及范围、与周围组织关系、血液回流快慢、是否影响机体功能甚至危及生命。排除标准：严重心肺部疾病、肝肾功能严重受损、凝血功能障碍以及发热患者。
1.2 治疗方法
术中常规给予患者心电监护及血压、血氧饱和度监测，开放静脉通道。根据病灶部位选取体位，根据患者耐受情况及接受度选择静脉麻醉和（或）硬膜外麻醉或局部麻醉，常规碘伏消毒铺巾后行彩超定位，配置泡沫硬化剂，现配现用。在彩超定位下，经病灶边缘正常组织沿切线方向刺入皮下，皮下潜行一段距离后，折转角度刺入病灶中心位置，若病灶深在，使用穿刺导向器辅助穿刺，穿刺成功后可见回血，均匀推注药物，实时动态彩超见泡沫影逐渐充盈至整个畸形管腔（见图1～4），此时穿刺针不见回血，泡沫硬化剂注射阻力较大，药物用量不超过病灶体积的一半，拔针后穿刺点压迫3～5min。行静脉超声造影，彩超可见原病灶范围内无血流信号，表示达到治疗效果。1%聚桂醇注射液单次治疗的最大量为8ml（配比成泡沫硬化剂40ml）。用无菌敷料及弹力绷带包扎，包扎范围大于病灶上下5cm。术后禁止患者剧烈运动，观察病变体积变化、术区体表颜色、局部皮肤温度等情况，及时对症处理。注射后1个月复诊，若病变仍部分残存，可拟定下一次注射治疗，根据患者病情变化及患者及其家属满意度决定治疗次数。
1.3 疗效判定
采用Achauer分级标准评价，将脉管性疾病的临床效果分四级：Ⅰ级（差）：瘤体缩小0～25%，症状体征保持不变或瘤体继续增大；Ⅱ级（中等）：瘤体缩小26%～50%，囊性感基本消失，皮肤色泽接近于正常或有轻度色素沉着，无功能障碍，但外观尚未恢复正常；Ⅲ级（好）：瘤体缩小51%～75%，术后随访2个月～1年可能部分区域复发，尚需治疗；Ⅳ级（治愈）：瘤体缩小76%～100%，组织硬化或实体化，体位实验阴性，无血管杂音，术后无复发。
二、 结果
2.1 治疗效果
按方案治疗后3个月行彩超复查，采用术前检查时使用的同一台超声诊断仪，同一位彩超医师进行操作，并结合临床表现评价疗效发现，47例患者中疗效达到Ⅳ级（治愈）和Ⅲ级（好）共有44例（93.6%），Ⅱ级（中等）3例（6.4%），Ⅰ级（差）0例（0%）。治疗结束后3个月随访患者未出现病情反复。
2.2 并发症
本组患者中术后出现偶发呛咳3例，与少量气体入血有关，术后第1天复查胸片均未见明显异常；出现局部皮温略升高者5例，可逐渐自行恢复；出现局部轻度肿胀、轻度瘀青者8例，经适当加压包扎，术后1～2周均完全改善。未见其他术后并发症。
三、典型病例
病例1：患者，女，26岁，主诉：发现左上肢多处肿物并逐渐增大3月余。诊断：左大鱼际肌、前臂、上臂静脉畸形。治疗经过：行2次彩超引导下聚桂醇注射栓塞治疗。图5B及图5D为2次治疗后1个月，病灶基本消失（见图5～6）。
病例2：患者，女，2岁。主诉:出生时发现左手肘部肿物，范围逐渐增大至左上臂和左肩，哭闹时肿物增大尤其明显。诊断：左上肢静脉畸形。治疗经过：行4次彩超引导下聚桂醇注射栓塞治疗。治疗4次后1个月，病情明显改善。见图6。
四、 讨论
静脉畸形是静脉异常发育产生的静脉血管结构畸形，好发部位为头、颈、颌面部，生长速度基本与身体生长同步。运动后或哭闹至血压升高或用止血带阻塞静脉流出道时，管腔内血容量突然增大，可压迫肌肉或神经造成沉重感或局部疼痛，低垂位、创伤、感染或激素水平改变也会造成病灶体积增大，甚至引发功能障碍[5-9]。
脉管畸形不是肿瘤性质的疾病，其治疗目的是改善外形和功能，随着人们对生存质量要求的提高，治疗已从传统的单纯模式向治疗兼美容模式转变[10]，现今血管内硬化治疗（Intravascular sclerotherapy）已成为静脉畸形的主流治疗方法[11]。对于弥散型或者范围巨大的、与正常组织界限不清的静脉畸形，仅靠手术治疗容易导致大出血、损伤神经、加重畸形和病变复发等并发症。其他非手术治疗方法如介入栓塞、电化学治疗、激光、冷冻治疗、放射性同位素贴敷、铜针留置术、高频电凝、尿素注射等因治疗风险大，适应证范围窄，容易造成难控制的并发症，因此这些治疗方法尚无法形成医学意义上的推广及共识或作为推荐治疗[12]。血管内硬化治疗是通过硬化剂注射诱发病变管腔内栓子形成，达到阻塞畸形病灶的目的，临床上治疗静脉畸形的硬化剂主要有无水乙醇（Absolute ethanol）、平阳霉素（Pingyangmycin）和聚桂醇（Lauromacrogol），无水乙醇的强烈侵蚀作用限制了无水乙醇临床上的推广应用[13]，平阳霉素可引起发热、消化道不适、局部软组织肿胀、局部破溃坏死等，若长期使用易产生肺毒性及组织发育不良和缺损，偶可引起过敏反应。液体硬化剂进入管腔后立即流走，因此药物发挥作用的时间有限，聚桂醇泡沫硬化剂流动慢，与血管壁接触面积较大，可避免被血液稀释，在保证疗效的基础上药量变少，成为静脉畸形主要的血管内治疗药物，泡沫硬化治疗的优点：①微创，不易损伤重要血管、神经、腺体、肌肉等组织；②操作简便、安全；③治愈率高、复发率低；④不易产生瘢痕及色素沉着。聚桂醇为醚类化合物，起初被用作局部麻醉，可以有效减轻患者术中及术后疼痛感，增加了患者的耐受性[14]。
聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，是将聚二乙醇单十二醚溶于注射用水和乙醇，配比成的10mg/ml的无色澄明液体，除治疗脉管疾病外，还可用于下肢静脉曲张、囊肿、内痔的治疗。治疗原理是药物泡沫注入病变血管，促进血液中蛋白凝固，破坏血管内皮细胞，造成血栓形成、血管栓塞并产生无菌性炎症，还可使病变范围内及其周围结缔组织增生与机化，进一步压迫闭塞血管使病灶萎缩，最终纤维化条索代替病理性血管，导致病灶消退。注射后1周组织坏死，术后10d肉芽组织形成，3～4周后形成致密的纤维组织，单次给药后药物的作用时间大于等于2周[15-16]，短期内追加药量不会提高疗效，因此临床上隔2～4周注射一次。在注射过程中应避免异位血栓形成，肢体的血运变化及局部创口的血运情况要密切观察。一次大剂量注射不会增加聚桂醇疗效，相反甚至可能产生严重并发症，因此小剂量分点、分次注射可使不良反应发生率降到最低，配合彩超引导并监测治疗过程，可在微创安全的前提下保证治疗效果。
彩超应用于硬化治疗的穿刺引导，能确定病变方位和供血特点，具有靶向性；使栓塞部位准确，更好掌握药物剂量和注射速度，大大减少了治疗风险，具有安全性。对于多次治疗后残余的分散血窦，彩超的穿刺导向功能可以清晰显示靶标及相邻结构，较DSA相比无放射性，可反复操作。判断注射点不在动脉内，是安全治疗的核心，采用彩超引导穿刺，可辅助多普勒血流频谱判断动静脉，并能在穿刺过程中监视穿刺针针体的行进方向和针尖抵达的深度，降低注入正常组织的几率，很大程度上避免了其他盲目或半盲目情况下进行操作的意外损伤[17]。硬化治疗完成后畸形管腔无血流频谱，进行静脉超声造影，见造影剂在原病灶范围内不显影即达到治疗效果，并可发现有无遗漏的畸形管腔，便于疗效评估，还能防止过度栓塞导致的局部组织缺血，达到精准治疗的目的。
本研究注射治疗共78次，总体治疗有效率99%，现好转患者仍在随访及治疗中。聚桂醇治疗有出现瘢痕、栓塞后组织肿胀、局部疼痛、破溃继发感染、组织出血坏死等并发症可能，但本研究中并未出现较严重的并发症。可见，采用彩超引导下分次序贯治疗可使治疗温和、可控，避免了一次性大量使用聚桂醇引起病灶过分硬化带来的潜在风险。
综上所述，彩超引导下1%聚桂醇注射结合小剂量分次注射栓塞治疗静脉畸形使治疗更精准、高效、微创，并且该治疗操作简便、成本较低、可反复操作、能较好地维护外观及功能，患者接受度和满意度高，还可用于辅助治疗，符合静脉畸形治疗的发展趋势。
