《中华皮肤科杂志》2016年9月第49卷第9期
聚桂醇泡沫硬化剂局部注射治疗婴幼儿体表血管瘤的临床观察
孙杰、董吉1、黄海峰、胡君、郝利明、郭娴菲、毕鸣晔
( 214023 江苏无锡，南京医科大学附属无锡市人民医院皮肤科,1.超声医学科)
文献编号：
DOI:10.3760／cma.j.issn.0412-4030.2016.09.015
系统使用糖皮质激素是治疗婴幼儿血管瘤的常见方法。然而，血压升高、生长延迟、骨质疏松、干扰接种疫苗的时间等一系列不良反应限制了其使用[1-2]。普萘洛尔可以终止血管瘤生长，促进血管瘤消退，是婴幼血儿管瘤的一线治疗药物，但并非适用于所有血管瘤患儿[3-4]。激光治疗也针对一些特殊类型的婴幼儿血管瘤。聚桂醇属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物，是国际公认的硬化治疗药物，常用于治疗血管畸形。我们尝试用1％聚传醇注射液治疗20例婴幼儿体表血管瘤，效果较佳，现报告如下。
一、资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年8~12月在无锡市人民医院皮肤科确诊的20例血管瘤患儿为观察对象，其中男5例，女15例。年龄1~8个月，中位年龄3.5(3.0~5.0)个月。病变位于背部13例，四肢关节3例，胸部4例。血管瘤2.8cmx0.8cmx1.0cm~4.0cmx3.5cmx1.5cm。血管瘤均呈红色斑点状，迅速增长，发展为隆起的红色斑块，可扪及皮下肿块。瘤体行三维超声检查，提示皮下包块血流信号丰富。患儿无过敏史。
1.2 治疗方法
治疗前常规对患儿行血常规和凝血功能检查，结果显示无异常，患儿监护人均签署知情同意书。取2个5ml无菌注射器，一个抽取聚桂醇(1%乙氧硬化醇，陕西天宇制药有限公司，10ml/支，批号H20080445)，另一个抽取过滤空气，通过三通管反复推注，使聚桂醇与空气按照1:4完全混合，制成优质泡沫状硬化剂，即Tessari技术(图1A)>现用现配。
常规消毒瘤体病变区，在瘤体外0.5cm施压阻断血流，以4~5号头皮针刺人瘤体内，回抽有血性液体后，确定已刺入瘤腔，然后缓慢将硬化剂注人瘤腔(图lB)。按每1cm?体表瘤体面积注射1%聚桂醇泡沫1~2ml计算注射量，第1次注射1~2ml。根据瘤体大小的不同，治疗时可在一刺人点呈三角形或四边形向不同方向注射药物，一般以2~3个点为宜，注射后瘤体变硬，局部继续施压2~3min。术后1~3d，局部可出现轻微肿胀，无明显疼痛。对瘤体较大者需多次治疗，两次注射间隔时间为3~4周，局部肿胀明显时可延长注射间隔时问，待肿胀消退瘤体柔软后再决定是否再次注射。
1.3 临床评价方法
对所有患者治疗前和治疗后瘤体大小、颜色、质地的变化进行观察及测量，拍照记录记录不良反应，并随时对症处理。采用Achauer等[5]的评判标准进行疗效评价：瘤体缩小≤25%为Ⅰ级(差)，26%~50%为Ⅱ级(中)，51%~75%为Ⅲ级(好)，76%~100%为Ⅳ级(优)。Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级占总数的百分比为有效率。即刻不良反应有疼痛、紫瘫、水肿、水疤或血疤、坏死结痴等，远期不良反应有萎缩性瘫痕、增生型瘫痕、色素沉着、色素减退和溃疡形成。
1.4 影像学评价方法
所有患儿在治疗前后均行彩色多普勒超声检查，观察并记录包块血流信号，建立二维数据库，进行三维容积成像操作。应用三维软件处理分析时，采用Qlab软件进行定量分析，得出血管指数(vascularization index,VI)，血流指数(flow index,FI)及血管-血流指数(vascular flow index,VFI)，VI表示组织内的血管，为彩色体元/(总体元-背景体元)，以百分比表达。FI表示在砚维扫描时间内血流强度，为加权彩色体元/彩色体元，用一个确切数表达，范围从0~100。VFI表示血流和血管化的总和，或可称为组织灌注，为加权彩色体元/(总体元-背景体元)，用范围从0~100确切的数字表达。
1.5 统计学方法
用SPSS软件包进行分析，正态分布的计量资料采用-x±s描述，非正态分布采用中位数M(P25~P75)，采用配对t检验比较治疗前后VI，FI，VFI，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 疗效
20例患儿的治疗次数平均为4.3±1.8，其中达到I级疗效2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级4例，Ⅳ级12例，有效率为90％配对t检验示，治疗后VI(25.8％±12.4％)、FI(24.2±6.9)、VFI(7.3±5.0)均显著低于治疗前(VI:40.3％±13.1%,t=4.8,P<0.01;FI:35.8±9.5,t=5.3,P<0.01;VFI:14.8±6.5,t=5.3,P<0.01)，差异均有统计学意义。典型病例见图2。
2例疗效为I级的患儿治疗次数分别为2次和3次，治疗前VI分别为22.8％、42.2％，FI分别为22.4、36.9，VFI分别为5.1、15.6，治疗后VI分别为39.4％、53.2％，FI分别为25.6、37.4，VFI分别为10.1、19.9，患儿停止聚桂醇治疗，换用其他方法治疗。
2.2 不良反应
20例婴幼儿皮肤血管瘤患儿中，有2例聚桂醇治疗过程中，皮损处出现散在坏死结痂，未经处理，2~4周后结痂自行脱落，皮损愈合，未留瘢痕，其余患儿治疗的过程中未出现不良反应。治疗结束后继续随访2~8个月，平均6个月，效果较佳。
硬化治疗是一种简单、易操作且有效的治疗婴幼儿血管瘤的方法，该疗法主要是将硬化剂注人到局部血管瘤瘤体中，通过促进血管的退化而抑制皮损生长。目前临床应用最为广泛的硬化剂为聚桂醇，具有硬化止血作用。静脉血管旁、血管腔内局部注射聚桂醇后，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，继而产生炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭寒，达到硬化目的。此外，聚桂醇属于醚类，具有麻醉功效，在注射过程中，患者痛苦较小。然而，传统的液体硬化剂注射疗法所注射的药物随血流进入循环，致使药物在瘤体内浓度降低，作用时间短暂，因此，液体硬化疗法治疗静脉畸形的效果不尽如人意[6]。目前常将硬化剂与一定比例的气体（空气或二氧化碳）按照不同的配制方法配制成具有表面活性的泡沫剂，应用于局部硬化治疗，主要方法有3种，即Monfreux法、涡流（Tessari）法、涡流/套装法，其中涡流法为日前临床应用最为广泛的一种[7]。
在本研究中，我们使用1%聚桂醇注射液按Tessari法制备成泡沫硬化剂对婴幼儿血管瘤行局部注射治疗，采用临床与三维B超相结合的方法对血管瘤治疗效果进行评价，待血管瘤进人消退期停止治疗，采取“等待观察”的方法待血竹瘤自行消退，这样既可以减少治疗次数，减轻患儿的痛苦，又可以达到治疗效果。将临床与三维B超相结合评价血管瘤治疗效果在之前的文献中未见报道，此种方法与以往单纯依据临床观察来评价血管瘤是否进人消退期相比，可以定量观察血管瘤中血管数目、血流强度，能更加准确地评价血管瘤是否进人消退期，从而为停止治疗提供依据。
