《中华整形外科杂志》2018年6月第34卷第6期
DSA引导下经皮入路无水乙醇联合聚桂醇治疗头颈部高回流型静脉畸形
李嘉朋、陈巨峰、冼淡、李金、王磊、张国润
（528000 广东省佛山市第一人民医院口腔医学中心）
摘要：
目的：探讨DSA引导下经皮入路应用无水乙醇联合聚桂醇治疗头颈部高回流型静脉畸形的安全性和有效性。
方法：回顾性分析2012年8月至2016年6月收治的72例头颈部高回流型静脉畸形，在DSA引导下经皮穿刺硬化治疗的临床资料。根据硬化治疗方法将病例分成A、B2组，A组37例以无水乙醇结合聚桂醇进行治疗，B组35例仅以聚桂醇治疗。术后随访12～24个月，平均14.3个月，比较2组的临床效果及术后不良反应。使用SPSS19.0对数据进行统计分析，2组有效率和不良反应发生率采用x?检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
结果：A组37例，10例治愈，21例基本治愈，3例有效，3例无效，总有效率91.9%（34/37）；平均注射3.2次，每例平均使用无水乙醇13.6ml，聚桂醇泡沫硬化剂220mg。B组35例，5例治愈，15例基本治愈，4例有效，11例无效，有效率68.6%（24/35），每例平均注射次数4.8次，每例平均使用聚桂醇泡沫硬化剂322mg。2组有效率比较差异有统计学意义（x?=6.245，P<0.05），不良反应主要有组织坏死、神经损伤、张口受限，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：DSA引导下经皮入路应用无水乙醇结合聚桂醇治疗头颈部高回流型静脉畸形是一种安全有效、并发症较轻的硬化治疗方法。
关键词：
高回流型静脉畸形；数字减影血管造影；无水乙醇；聚桂醇
文献编号：
DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2018.06.014
静脉畸形是最常见的血管性疾病之一，头颈部的发生率为40%，主要影响面容，部分可伴发疼痛、溃疡、出血或压迫颌骨造成颌骨畸形，口腔内的静脉畸形可影响语言、吞咽和呼吸功能。临床上根据回流静脉的情况将静脉畸形分为Ⅰ～Ⅳ型[1]，其中Ⅰ、Ⅱ型为低回流型，Ⅲ、Ⅳ型为高回流型。注射硬化剂是治疗静脉畸形的首选方法，低回流型静脉畸形治疗的有效率为90.7%～100%[2-4]，而高回流型静脉畸形因病变范围较大、血流速度较快，注射单一硬化剂治疗效果欠佳[2]。近年来，我们采用单纯聚桂醇或无水乙醇结合聚桂醇于病灶内注射治疗高回流型静脉畸形72例，现对2种方法的治疗效果进行回顾性比较，以寻求一种更适合的治疗方法。
一、临床资料
1.1 病例来源
收集2012年8月至2016年6月佛山市第一人民医院口腔医学中心口腔颌面外科收治的头颈部静脉畸形患者243例，均经彩超、MRI检查确诊，治疗前以局部经皮穿刺法行畸形血管团DSA检查，根据造影剂的排空速度及回流静脉的数目将静脉畸形分为低回流型和高回流型。低回流型:回流静脉纤细，直径小于0.3cm,一般有1或2条回流静脉，回流速度慢，造影5min后瘤体内仍有明显造影剂残留；高回流型:回流静脉粗大，直径大于0.4cm,一般有2条以上回流静脉，回流速度快，5min后瘤内仅有少量造影剂残留[6]。
1.2 入选标准
纳入标准:①头颈部病灶，影响面容或功能；②符合“血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南（2016版）”的诊断标准[5]；③未合并其他脉管性疾病；④既往未经任何治疗。排除标准:①对造影剂或硬化剂过敏；②曾经手术切除；③硬化治疗后复发。
1.3 分组
共纳入72例高回流型静脉畸形患者，其中男34例，女38例，年龄2～45岁，平均22.3岁。病变部位包括眶区、颞部、颧区、颊部、腮腺咬肌区、颌下区和舌体，病灶范围:5cm×4cm×2cm～13cm×8cm×6cm。根据治疗方法将病例分成A、B2组:A组采用无水乙醇结合聚桂醇治疗，共37例，男14例，女23例，平均年龄(21.5±3.2)岁；B组单纯采用聚桂醇治疗，共35例，男16例，女19例，平均年龄(22.6±2.6)岁。2组患者在年龄、性别和病损大小方面差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均已签署知情同意书。
二、治疗方法
2.1 硬化剂
泡沫硬化剂的制备:采用Tessari法[7]制作泡沫，使用2个10ml注射器，分别抽取聚桂醇注射液(10ml∶100mg，陕西天宇制药有限公司生产，国药准字H20080445，批号20120901)与空气，二者体积比为1∶4，三通管连接2个注射器，快速来回推送15～20次，使其呈现为白色细腻泡沫状，治疗中即配即用。聚桂醇单次剂量不超过8ml，无水乙醇(天津市永大化学试剂有限公司生产，纯度为99.7％)单次剂量不超过0.2ml/kg[5]。
2.2 硬化治疗方法
12岁以上患者采用局麻，12岁以下患者采用全麻。
聚桂醇泡沫硬化剂注射方法:直接用7号蝶形头皮针经皮穿刺静脉畸形病灶，回抽有静脉血后，在DSA影像下注射欧乃派克造影剂至静脉畸形病灶充盈、回流静脉显影，同时记录充盈病灶的造影剂的体积。在DSA引导下于静脉畸形病灶内造影剂充盈的状态下注射聚桂醇泡沫硬化剂，DSA显示泡沫硬化剂为负性阴影，并显示硬化剂推动造影剂向回流静脉近心端推移，此为X线透视引导下的充盈缺损技术[8]，当病灶充满泡沫硬化剂则停止注射(图1)。3～4周复诊，如果彩色多普勒提示病灶仍有残留，则再次行聚桂醇泡沫硬化剂治疗。
无水乙醇结合聚桂醇注射方法:同样在DSA引导下采用7号蝶形头皮针先向病灶内注射无水乙醇，注射剂量约为病灶体积的1/2～2/3，注射后推注造影剂显示病灶回流静脉栓塞情况，经多次注射无水乙醇至显示回流静脉栓塞，则结束本次硬化治疗，单次疗程剂量不超过0.2ml/kg。术后3～4周复查彩超进行疗效评估，若畸形静脉团缩小不足2/3者需再次进行硬化术，经1次到多次无水乙醇硬化治疗后，复查彩超若提示病灶明显缩小，已有大量血栓形成，病灶血流明显减弱，则改用聚桂醇泡沫硬化剂治疗，方法同上。
三、疗效评价
治疗效果的评价：随访12～24个月，通过临床表现、大体检查、彩色多普勒超声检查和数码照片，并参考Achauer等[9]提出的评价标准对治疗效果进行评估。无效:病变缩小0％～25％，B超显示异常血流丰富；有效：病变缩小26％～50％，B超显示异常血流大部分消失，少量血栓形成；基本治愈：病变缩小51％～75％，B超显示异常血流基本消失，静脉畸形内血栓较多；治愈：病变缩小76％～100％，B超显示异常血流消失，静脉畸形内血栓较多。有效率=(治愈例数+基本治愈例数+有效例数)/总例数×100％。不良反应的评价：对2组的不良反应进行统计，包括肿胀、皮肤或黏膜起疱、局部坏死、神经损伤、肺栓塞等。
四、统计学方法
使用SPSS 19.0对数据进行分析，采用x?检验比较2种硬化治疗方法的有效率和不良反应发生率，以P＜0.05为差异有统计学意义。
五、结果
5.1 治疗效果
随访12～24个月，平均14.3个月，72例高回流型静脉畸形成功进行硬化治疗。A组平均注射3.2次，每例平均使用无水乙醇13.6ml，聚桂醇泡沫硬化剂190mg。B组平均注射5.1次，每例平均使用聚桂醇泡沫硬化剂322mg。A组有效率91.9％(34/37)，B组有效率68.6％(24/35)，两者比较差异有统计学意义(x?=6.245，P＜0.05，表1)。所有治愈的病例均未见复发，患者临床症状消失，面容改善，对治疗效果满意(图2,3)。
5.2 不良反应
72例患者硬化治疗中未出现肺栓塞或心脑血管意外等危及生命的严重并发症，主要的不良反应为组织坏死、面神经损伤和局部疼痛，未发现肉眼血尿和血红蛋白尿，术后随访复查未见肝肾功能损害。几乎所有患者硬化治疗后均出现不同程度的肿胀，热敷1～2周后肿胀消退，9例出现注射部位口腔黏膜溃疡或面部皮肤坏死，其中A组有2例遗留瘢痕，其余均于2周后治愈。2例在第2次无水乙醇注射后发生不完全面神经麻痹，1例出现眶下区麻木，经过3个月营养神经治疗后均恢复。14例患者术后出现暂时性开口受限，均经被动开口训练1～2周后症状消失。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。
六、讨论
目前，血管内硬化治疗已经成为治疗静脉畸形的首选方法，国际上常用的硬化剂有无水乙醇、博莱霉素(平阳霉素)、泡沫硬化剂等，但治疗有效率不尽相同[10-11]，究其原因应与静脉畸形的分类及选择的硬化剂有关。Puig等[1]根据静脉畸形回流静脉的影像学特点将其分为4型。Li等[4]参考Puig的分类结合DSA显示静脉畸形的血流动力学特点，将静脉畸形分为4型:Ⅰ型为独立的静脉畸形病灶，无外周静脉引流；Ⅱ型以正常静脉缓慢引流；Ⅲ型以正常静脉快速引流；Ⅳ型以扩张静脉快速引流。临床上认为Ⅲ、Ⅳ型静脉畸形为高回流型[6,12]。低回流型的治疗效果比较理想[3,13]，而高回流型静脉畸形是治疗难点，病灶广泛，有可能累及多个组织器官，硬化剂治疗效果远不及低回流型静脉畸形，原因是硬化剂无法栓塞引流较快的回流静脉，在静脉腔内停留时间较短，不足以损伤血管内皮，促进血栓形成，更无法进一步阻塞血管[10]。所以明确静脉畸形的分型是获得成功硬化治疗的前提。
本研究中，除了通过DSA对静脉畸形进行分型外，DSA引导硬化治疗还具有以下优点：①明确静脉畸形的范围、毗邻以及回流静脉的情况，确认回流静脉与正常主干静脉的关系；明确静脉畸形是否与重要解剖结构相通，如眼、中耳、海绵窦等。②通过灌注造影剂的量来估计静脉腔的体积，从而决定无水乙醇的注射量，本组病例注射剂量为病灶的1/2～2/3。有学者认为[8]，在造影状态下注射硬化剂时滞留在静脉腔的造影剂被挤出而显示为白色的区域，根据白色区域的弥散范围调整硬化剂的注射剂量，这样可以有效避免无水乙醇由于注射压力过大外渗到正常组织而引起组织坏死。③注射无水乙醇时需要反复造影，当DSA显示回流静脉已栓塞则停止注射，避免发生严重并发症。DSA对深部广泛的脉管性病变观察的直观性和动态观察的优点是B超和X线所无法比拟的。本组72例均未发生无水乙醇或聚桂醇错误注射引起正常组织坏死，未出现海绵窦风险或视力损害等严重并发症。
聚桂醇是当前使用最广泛的泡沫硬化剂，其产生泡沫稳定、作用温和。聚桂醇泡沫硬化剂注入静脉畸形腔内，使血液从血管内排空，减少了药物的稀释，延长了硬化剂在管腔内作用时间，增加了硬化剂与血管内壁接触面积，硬化剂与内皮细胞表面的细胞膜脂相互作用，使内皮细胞受损并脱落，继而产生血栓、管壁粘连，导致管腔纤维化闭合[14-17]。李海波等[2]报道应用聚桂醇泡沫硬化剂治疗低回流型静脉畸形的有效率为90.7％，而高回流型静脉畸形为69.2％。究其原因可能与聚桂醇进入高回流型病灶后瞬间被稀释，而失去对静脉内皮细胞产生持续有效的损伤作用有关[16]。
无水乙醇是作用强烈的硬化剂，Lee等[18]报道无水乙醇治疗静脉畸形的治愈率为95％。但同时存在一定风险，其局部并发症主要有组织坏死、神经损害及邻近器官损伤等；全身症状主要有肺动脉高压、肺动脉栓塞、脑梗死及暂时性血红蛋白尿等[19]。而控制并发症的发生很大程度上取决于病变性质及术者的经验。在多次治疗高回流型静脉畸形的过程中，不必一直使用无水乙醇，本组37例静脉畸形注射无水乙醇后，病灶内迅速形成血栓，回流静脉闭塞，经过多次硬化后，复查B超显示病灶缩小、静脉回流明显减慢，接近低回流型静脉畸形，后续硬化治疗则选用作用较温和的聚桂醇泡沫硬化剂，药物在病灶内停留时间较长，硬化作用充分，这正好弥补了无水乙醇容易引起严重并发症之不足，使治疗过程更加安全有效。
注意事项：已知症状性右向左循环分流(如症状性卵圆孔未闭)是泡沫硬化疗法的禁忌证[20]，所以治疗前应详细询问病史，对可疑的病例进行术前心脏彩超检查。无水乙醇注射过程中应特别注意以下几点[21-22]：①确保无水乙醇注射于病变腔，注射过程中要反复回抽见回血，避免无水乙醇错误注入正常组织或动脉。②腮腺区的高回流静脉畸形行无水乙醇硬化时，尤其要注意剂量的控制，应遵循少量多次的治疗理念，避免无水乙醇外渗引起面神经损伤，导致面瘫。③头颈部静脉畸形注射硬化剂时应压迫颈部回流静脉，延长硬化剂在病变腔的滞留时间，预防肺动脉痉挛、肺动脉栓塞或肺动脉高压的发生。④病变位于舌、口底、咽旁及软腭者，治疗前应对患者术后的呼吸道情况进行充分估计，必要时行预防性气管切开，或术后留置气管插管2～3d，预防术后组织肿胀导致的上呼吸道梗阻。由于静脉畸形为良性病变，在诊疗过程中必须权衡治疗效果与并发症之间的利弊，因为对患者来说，严重的并发症与原发疾病同样是一种伤害。
尽管高回流型静脉畸形在临床治疗上仍存在种种困难，然而经皮穿刺DSA引导下应用无水乙醇结合聚桂醇泡沫硬化剂进行硬化治疗取得了理想的临床效果，同时又避免了严重并发症，是一种安全有效的硬化治疗方法，值得临床推广应用，对其远期效果评估尚需大样本进行临床观察。
