《临床医药文献电子杂志》2019年第6卷第50期
精准贲门胃底静脉曲张断流术在食管胃底静脉曲张中的应用
吴嘉钏1，王嘉铭2，陈晓东1，陈睿妍1，叶丽芳1，杨小乔1，梁彪1
（1.广东省第二人民医院，广东 广州 510317；2.广东省微生物研究所，省部共建华南应用微生物国家重点实验室，广东省菌种保藏与应用重点实验室，广东 广州 510070）
摘要：
目的：探讨内镜下精准贲门胃底静脉曲张断流术对食管静脉曲张内血流阻断的疗效。
方法：内镜下精准贲门胃底静脉曲张断流术，即予透明穿刺针于贲门或胃底黏膜内穿刺，回抽见明确回血或者出血以寻找出曲张静脉，再于血管内依次注射聚桂醇、组织胶、空气及生理盐水。1周后复查胃镜，若食管曲张静脉未见明显改善，可再于贲门或胃底寻找曲张静脉来源，方法同前。断流术后3个月、6个月分别复查胃镜，收集患者食管静脉曲张情况与预后转归。
结果：本研究无死亡病例，血流阻断率为86.67%， 1次断流术后食管静脉曲张消失率为4.44%。6例患者于术后1周行2次断流术。3个月及6个月的再出血率无统计学差异（P=0.774）。
结论：精准贲门胃底静脉曲张断流术对食管胃底静脉曲张疗效确切，可有效改善食管静脉曲张，降低再出血率。
关键词：
内镜下精准贲门胃底静脉曲张断流术；食管胃底静脉曲张；内镜治疗
文献编号：
ISSN.2095-8242.2019.50.37.02
食管胃底静脉曲张破裂出血是急性消化道出血的常见原因之一。内镜下治疗，如套扎、注射硬化剂或组织胶等，已逐渐成为治疗食管胃底静脉曲张的主要治疗手段，虽疗效显著，但仍有较多的并发症。本研究主要探索精准贲门胃底静脉曲张断流术 对食管静脉曲张的改善情况。现报道如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月1日～6月30日于我院就诊的食管胃底静脉曲张（GOV1及GOV2）的患者45例，排除肝癌患者。设备使用OLYMPUS H260Z，附件为南京微创一次性穿刺针22G，药品包括组织胶，聚桂醇，生理盐水。术前均予签署知情同意书。本研究已获我院伦理委员会批准。
1.2 内镜干预
内镜下予透明穿刺针于贲门、胃底寻找曲张静脉。穿刺黏膜，回抽见穿刺针内明确回血，每次依序予注射聚桂醇2.0ml、组织胶0.5～2.0ml、空气2.5ml以及生理盐水3.0ml。注射完毕后多点穿刺判断食管胃底静脉血流是否阻断。穿刺点不出血或仅少量渗血，定义为血流完全阻断；穿刺点出血不止，则需再次寻找合适的静脉穿刺点。术后1周复查胃镜，若食管静脉曲张情况无改善，可酌情再予内镜下断流术，方法同前。术后3个月及6个月予复查胃镜，观察并记录食管静脉曲张情况。图1为于内镜干预及术后3个月食管静脉曲张情况。
1.3 统计学方法
以SPSS 20.0统计分析。计数资料用率表示，计量资料用-x±s表示，组间比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 一般情况
治疗组治愈31例，治愈率为96.9％，总有效率为100％。对照组治愈24例，有效5例，无效3例 ，治愈率为75.0％，总有效率为90.6％。治疗组与对照组均未发现明显不良反应 。（见表1）。
2.2 治疗效果
本研究无患者死亡。45例患者共接受ESVD51例次，6例于术后1周行2次断流术。治疗情况详见表2。术后3个月内及6个月内再出血率分别为4.44%与6.67%，两者无显著统计学差异（P=0.774）。术后1周、3个月、6个月复查胃镜，42例患者食管静脉曲张情况明显改善，表现为食管曲张静脉最大直径减小，红色征消失等。
2.3 不良事件
26例患者术后出现不同程度的发热、胸痛，持续时间3～7天不等，抗感染等对症治疗后患者症状均完全消失。37例术后1周出现胃底排胶溃疡，未发现排胶溃疡出血、门脉栓塞及其他异位栓塞等。术后6个月内无发生进食困难。
三、 讨论
食管胃底静脉曲张是门脉压力升高致食管胃底部侧支循环建立的病理表现。食管静脉曲张多数合并贲门、胃底静脉曲张，食管胃底静脉曲张主要分成2个亚类，GOV1为食管静脉沿胃小弯侧延伸至胃食管连接处以下2～5cm，走形较直；GOV2为经胃食管连接处沿胃底方向延伸的曲张静脉，长且迂曲，呈结节状[2]。无论是GOV1或GOV2，按照食管胃血流方向分类，均可分为血流上行类，即食管内静脉曲张血流只来源于胃底静脉曲张。因而对于GOV1及GOV2，可在贲门、胃底予内镜下干预，避免在食管内进行。
目前，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗主要包括内镜下硬化剂治疗、套扎治疗及组织粘合剂栓塞术[3]。传统的内镜下组织胶栓塞术，即碘油-组织胶-碘油“三明治夹心法”，在预防及治疗食管胃底静脉曲张出血有较好的疗效。但碘油作为栓塞剂，可通过胃肾分流、脾肾分流导致异位栓塞。以硬化剂代替碘油，于胃底曲张静脉内注射硬化剂+组织胶，避免了异位栓塞及过敏的可能，较碘油三明治夹心法更为安全、有效。李坪等提出了精准食管胃静脉曲张断流术，精准探查曲张静脉来源，内镜下注射硬化剂+组织胶+生理盐水+空气阻断血流，同时治疗胃底及食管曲张静脉[5-6]。ESVD治疗食管胃底静脉曲张，注射2 mL及3mL聚桂醇的一次性治疗后食管血管消失率分别为29%、36%，穿刺印证血管阻断率分别为80%、83%，而安全性上2mL组略优于3mL组。本研究采用每次内镜下注射2mL聚桂醇，阻断食管胃底曲张静脉血流安全、有效，亦未发生严重不良事件。另外，使用2.5mL空气可保证组织胶第一时间进入血管内，有助于避免因助手配合失误而造成堵塞穿刺针，降低手术费用。ESVD精确阻断分流，在治疗胃底曲张静脉的同时，也治疗了食管静脉曲张，不仅可以用于2级预防还应用于急诊止血，操作简便、疗效佳、并发症少，有效降低了治疗费用，值得在临床上进一步开展。但本研究病例数较少，随访时间短，远期疗效及复发率、病死率仍需更多临床研究进一步探讨。
尽管内镜治疗是门脉高压性食管胃底静脉曲张首选止血方法，但某些特殊患者依然为此疗法的禁忌。此类患者包括胃镜检查禁忌；未控制的肝性脑病；严重肝肾功能障碍等。对于内镜治疗食管胃底静脉曲张禁忌证的患者，应争取TIPS、外科手术等其他处理方式，有条件的患者也可以选择应用覆膜食管支架治疗。
