《中国内镜杂志》改良“三明治夹心法”治疗十二指肠静脉曲张破裂出血 1 例
杨守醒，钟金伟，俞玲敏，应晴吉，周羽翙，叶梦思，薛战雄，卢光荣
【（温州医科大学附属第二医院 消化内科，浙江 温州 325035）】
摘要:
目的:研究改良“三明治夹心法”治疗十二指肠静脉曲张的疗效。
方法:回顾性分析改良“三明治夹心法”治疗十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗效果。
结果:本例十二指肠降部静脉曲张患者，采用改良“三明治夹心法”进行内镜下治疗，取得良好效果。术后随访 1 年，患者未再出血，长期治疗效果满意。
结论:该例采用改良“三明治夹心法”治疗十二指肠静脉曲张破裂出血获得满意效果，为十二指肠静脉曲张破裂出血治疗提供新思路。
关键词:
十二指肠静脉曲张；三明治夹心法；内镜治疗；消化道出血；肝硬化
十二指肠静脉曲张（Duodenal varices，DV）是相对罕见的疾病, 自1973年首次在内镜下观察到，随着内镜检查的普及,该病的病例报道逐年增加。其发病病因复杂，主要包括:(1)门脉高压: 肝硬化、肝外门静脉闭塞、血管畸形等原因引起门静脉压力升高,门静脉与腔静脉间的侧支循环开放，以及十二指肠静脉血流增多，进而导致十二指肠静脉曲张。(2)手术粘连: 腹部术后引起肠管与腹壁或其他组织结构的粘连，进而形成门静脉到体静脉的侧支[1]。DV的发生率低, 但其一旦出现破裂出血,由于止血困难, 病情危重，病死率可达到40%。本组发现1例，现报道如下
一、一般资料
患者男性，52岁，乙肝肝硬化、食管胃底静脉曲张病史20余年，曾多次行曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EVS）治疗；此次因“反复黑便20年，再解黑便1周”于2017年03月04日入院。1周前患者解黑色糊状便，2-3次/天，伴头晕，无呕血，曾至当地医院就诊，考虑上消化道出血，予药物保守治疗后无效。入院查体：T：37℃，P：62次/分，R：20次/分，BP：104/57mmHg，神志清，精神软，面色苍白，未见肝掌、蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音（-）。实验室检查：血常规：白细胞计数4.78X109/L，血红蛋白56g/L，红细胞计数2.37X1012/L，血小板计数126X109/L；肝功能：白蛋白30g/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素均在正常范围内。凝血功能常规：PT 16.5秒，INR 1.41，纤维蛋白原1.68g/L，D-D二聚体2.34ug/ml。入院后药物保守治疗后效果不佳，2017.03.08胃镜示：食管静脉重度曲张，胃底静脉曲张，聚桂醇+组织胶注射术，过程顺利。术后患者仍有反复黑便，2017.03.10再次行胃镜检查提示：十二指肠降部血管畸形，内镜下贲门周围静脉阻断术后。十二指肠降部血管畸形处行氩离子凝固（APC）术+金属钛夹治疗术。并于2017.03.11复查胃镜提示十二指肠降部两处静脉曲张，直径为2.5cm及1.5cm（见图1），分别予内镜下曲张静脉注射聚桂醇6ml＋组织胶2ml+聚桂醇1ml、聚桂醇4ml＋组织胶1ml＋聚桂醇1ml（见图2），过程顺利，术后患者未再解黑便。随访1年，患者未再出血。
二、讨论
异位静脉曲张指发生在除了贲门食管区域以外的腹部任何部位的大的门体静脉曲张[1] ，发生部位包括直肠、十二指肠、小肠和大肠，也有报道发生在胃肠腔以外，如腹膜后壁、腹壁和胆囊壁等[2] 。十二指肠静脉曲张在临床上较为少见，其出血仅占所有曲张静脉出血的 0.4%[3] ，相比于肝内门静脉高压患者，由门静脉或脾静脉阻塞引起的门脉高压更易导致十二指肠静脉曲张[1] 。
十二指肠静脉曲张破裂出血的治疗选择主要包括以下四大类：1、药物保守治疗，2、内镜下治疗：内镜下静脉曲张套扎术（EVL）、硬化剂治疗、夹闭，3、介入治疗：经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）、经皮经门静脉闭塞术（PTO）、转移性结肠静脉闭塞术（TIO）、球囊阻塞下静脉逆行闭塞术（BRTO），4、手术治疗：静脉曲张结扎、十二指肠切除和肝外门体分流术[4] 。十二指肠静脉曲张破裂出血的诊治国内多以个案报道为主，统计分析了 15例个案报道病例，其中男性患者 11 例，女性患者 4 例，平均年龄(46.7±14.6)岁，其中选用药物治疗 2 例，内镜治疗 8 例（其中套扎术 1 例，钛夹夹闭 1 例，硬化剂治疗 6 例），介入治疗 1 例，手术治疗 4 例。其中硬化剂治疗患者其中 1 例报道内未提及治疗预后，其余 5例病例治疗后均随访半年以上未再发出血。内镜下硬化剂治疗曲张静脉相比手术治疗具有创伤小的特点，介入治疗如 TIPS 易并发肝性脑病，个案报道中选用药物保守治疗、套扎术、钛夹夹闭的在短期时间内均再发出血。且根据个案报道临床研究，内镜下硬化剂其远期预后较佳[5] 。此外，近年来随着超声内镜的发展，临床上可行超声内镜评估静脉曲张治疗后血管缩小或消失的程度[2][6] 。
改良的“三明治夹心法”是指注射顺序为硬化剂-组织胶-硬化剂的治疗办法，是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的最新改良手段，其相对传统聚桂醇注射法止血成功率高、并发症发生率低，可延长复发时间、减少再出血机率[7][8] 。
目前认为治疗肝硬化胃底静脉曲张破裂出血的最佳方法为内镜下组织胶注射疗法。临床上多采用 N-丁基-氰丙烯酸盐, 此类组织胶在微量阴离子的存在下,可瞬间发生聚合反应生成链状化合物, 与组织液、血液接触后立即固化，从而闭塞血管。但组织胶不引起局部炎症反应及继发纤维化，无法阻止新曲张静脉的产生,患者仍容易发生再发出血[9][10] 。聚桂醇注射液是内镜下治疗食管胃底静脉曲张最常用的硬化剂。当向患者的曲张静脉内注入聚桂醇后,曲张静脉可产生无菌性的炎症,破坏血管内皮，引起部分管腔闭塞，此时再注入组织胶，不仅可堵塞针眼、闭塞聚桂醇未完全堵塞的血管，增加止血成功率，同时也减少组织胶注入量，最后因聚桂醇作用致肉芽组织机化,静脉周围黏膜坏死并纤维化,增强静脉的覆盖层，从而减少食管胃底静脉曲张复发[11] 。
本例患者反复黑便出血，治疗期间多次查胃镜检查，先后怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血、血管畸形出血等，均予以内镜下治疗后无效，最终发现十二指肠降部静脉曲张破裂出血，可见十二指肠静脉曲张在临床上较易漏诊，且在肝硬化患者中，往往合并食管胃底静脉曲张、消化性溃疡、门脉高压性胃病等多种出血病因，病情相对复杂，更应提高警惕，需及时考虑异位静脉曲张可能。而改良的“三明治夹心法”在食管胃底静脉曲张破裂出血治疗中应用较广，疗效确切，而本例为国内首次报道使用改良的“三明治夹心法”治疗十二指肠静脉曲张破裂出血。目前其在临床使用经验有限，据目前报道及本例随访结局，其治疗效果可观，为十二指肠静脉曲张破裂出血治疗手段提供新思路，但仍需进一步对照试验明确。
