山西医药杂志2018年3月第47卷第5期
内镜套扎术联合改良三明治法注射治疗食管胃底静脉曲张出血的近远期疗效观察
曾权祥1、吴振华1、董颖1、陈浩2
（525000 1.广东省茂名市人民医院消化一科；2.广东省人民医院消化科）
摘要：
目的：观察内镜套扎术联合改良三明治法注射治疗食管胃底静脉曲张出血的近远期疗效。
方法：选取我院99例胃底食管静脉曲张患者，通过随机数字表法分为套扎组，注射组和联合治疗组（每组各33例），套扎组单独使用内镜套扎术，注射组单独使用组织胶与聚桂醇的改良三明治法注射，联合治疗组联合使用内镜套扎术和组织胶与聚桂醇的改良三明治法注射，观察比较3组的治疗有效率、止血成功率、近期再出血和并发症，以及2年后随访情况。
结果：经过治疗后，联合治疗组的治疗有效率为94％，明显高于其他2组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组的止血成功率，近期再出血和并发症，也明显优于其他2组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在2年后的随访结果中，联合治疗组也明显优于其他2组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：内镜套扎术联合改良三明治法注射治疗食管胃底静脉曲张出血的近期和远期疗效都十分显著，值得临床推广。
关键词：
食管和胃静脉曲张；胃肠出血；内镜套扎术；内镜注射
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2018.05.001
基金项目：
国家自然科学基金（81300279）；中国博士后科学基金（2012M521579）；广东省自然科学基金（S20130400-13549）
食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化门脉高压症的主要临床表现[1]，第一次出血致死率高达20％～40％，30％的肝硬化患者会出现EGVB的情况[2]，是肝硬化患者主要的死亡原因。食管胃底静脉曲张破裂出血具有病情凶险、预后不良、并发症多以及病死率高等特点[3]，严重危害了众多患者的生命健康。以往治疗，多采用内镜下套扎术，或内镜下注射组织胶等方式[4]。此次研究中，我们采用过往较少报道的组织胶与聚桂醇的改良三明治法注射，联合内镜下套扎术治疗EGVB，探讨这种联合疗法对EGVB的近期和远期的疗效，现报告如下。
一、资料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 病例选取：选取我院2013年2月至2015年1月确诊为EGVB的患者99例，其中男性61例，女性38例，平均年龄（52±5）岁，平均病程（6.9±2.3）年。其中肝炎性肝硬化54例，酒精性肝硬化19例，继发性胆汁性肝硬化11例，原发性胆汁性肝硬化8例，其他不明原因肝硬化7例。Child-Pugh肝功能分级：Ａ级24例，Ｂ级55例，Ｃ级20例。根据不同方法分为3组，套扎组男性20例，女性13例，平均年龄（53±5）岁，平均病程（6.6±2.6）年；注射组男性21例，女性12例，平均年龄（50±4）岁，平均病程（6.1±2.2）年；联合组男性20例，女性13例，平均年龄（53±4）岁，平均病程（6.5±2.6）年。套扎组单独使用内镜套扎术，注射组单独使用组织胶与聚桂醇的改良三明治法注射，联合治疗组联合使用内镜套扎术和组织胶与聚桂醇的改良三明治法注射，3组患者的年龄、性别、病情等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者参与研究均已经得到本院伦理委员会同意。
1.1.2 入选标准：①符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》中关于EGVB的诊断标准[5]。②无肝性脑病和心肺肾其他脏器系统等疾病。③无意识障碍和其他精神心理类疾病。④愿意配合治疗且签署治疗同意书。
1.1.3 手术器械：GIF-XQ260型电子胃镜（奥林巴斯公司），NM-14L型注射针（奥林巴斯公司），六连发结扎器（天津医科大学医用生物材料研究有限公司），聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字Ｈ20080445），康派特组织胶[北京舜康医用胶有效公司，国食药监械（准）字2013第3651753号]。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：手术前吩咐患者禁食，静脉滴注生长抑素以及质子泵制剂。同时通过内镜观察胃底食管静脉曲张分布的位置及其数量特征。改良三明治法注射：找准静脉后，确定位置，快速插入。待事先已经充入1.0～2.0mL聚桂醇的注射针准确插入静脉部位后，助手即按照相应顺序先后快速注入聚桂醇3.0～4.0mL，组织胶0.5～1.0mL，聚桂醇3.0～4.0mL。注射完毕后，用注射针管外端检测受注射部位硬度，若质软或出血，则应继续给予多点注射，直至受注射部位完全变硬为止。套扎方法：在齿状线上方2cm左右或血灶下方开始套扎，沿着每条曲张静脉由下向上进行密集的套扎，每条静脉套扎6～8个点，每个点相距1～2cm左右，期间注意避开糜烂溃疡部位，直至所有静脉口端回缩变白。
1.2.2 术后治疗：要求患者术后禁食1～3d，随后进食2周流质食物，期间避免剧烈运动，同时给予相关抑酸，利尿，防感染，降低门静脉高压等药物的治疗。
1.2.3 疗效评定：①食管静脉曲张疗效：显效：食管静脉曲张由重度改善为轻度，或者静脉曲张消失。有效：食管静脉曲张由重度改善为中度，或者中度改善为轻度。无效：食管静脉曲张无明显变化，未达到上述标准。总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100％。②胃底静脉曲张疗效：显效，结节状或者团状静脉转变为索条状，缩小超过50％或完全消失；有效，静脉曲张有所好转但缩小程度＜50％；无效，静脉曲张情况未明显好转。总有效率＝（显效例数＋有效例数）／总例数×100％。③止血疗效：止血成功：进行治疗后胃底血管静脉活动性出血停止，无黑便，呕血等情况，生命体征平稳。再出血：经过内镜检查发现胃底血管静脉存在活动性出血，出现黑便、呕血等情况。
1.2.4 术后随访：于手术后2周，以及之后的24个月内，每隔3个月对患者进行胃镜随访，观察记录患者静脉曲张的变化，再出血率，复发，不良反应以及死亡等情况。
1.3 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以-x±s表示，组间比较行方差分析，计量资料行x?检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 3组的近期疗效比较：见表1。
联合治疗组的成功止血率为100％，远优于套扎组和注射组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在近期再出血和并发症方面，联合治疗组分别为1例和2例，少于套扎组和注射组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 3组间治疗有效率比较：见表2。
联合治疗组治疗总有效率为94％，明显优于套扎组的79％和注射组的76％，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 3组远期疗效随访比较：见表3。
联合治疗组在远期再出血、复发、死亡的病例分别为5例、4例、2例，均少于套扎组和注射组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
三、讨论
EGVB属于肝硬化门脉高压症的主要并发症，也是消化科常见的危重疾病[6]，食管合并胃底静脉曲张的比例约为20％，EGVB发病时出血凶猛，血流量大[7]，不及时采取治疗的话，往往会危及患者性命。目前，治疗EGVB的方法有药物、外科手术、内镜治疗等[8]。近20年来，内镜技术不断发展，内镜治疗凭借着良好的疗效，已经成为治疗EGVB的首选方式[9]。
内镜下皮圈套扎治疗（endoscopic variceal ligation，EVL）是指用负压陷入曲张静脉并用皮圈对其进行分段套扎[10]，通过阻断血流，形成血栓，以达到治疗的目的[11]。但套扎只能结扎黏膜及黏膜下层的曲张静脉，时有出现再出血和复发的情况[12]。内镜下硬化剂治疗（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）是指通过内镜下注射硬化剂使得曲张静脉血管粘连[13]，并形成血栓，从而起到止血的作用[14]。以往多采用碘油＋组织黏合剂＋碘油”的三明治夹心法[15]，但使用这种方法容易引起并发症异位栓塞。食管合并胃底静脉曲张出血治疗难度较大[16]，显然，单纯的应用EVL或EVS都不足以取得满意的治疗结果。
此次实验中，我们使用了改良的三明治法注射治疗，即聚桂醇加组织胶的组合[17]，这种组合可以有效闭塞血管，迅速止血，同时不良反应也更加少[18]。在使用改良三明治法联合EVL治疗EGVB时，我们针对不同部位不同情况也采用不同的方式进行治疗，胃部单纯套扎，可能会引起静脉压力过大[19]，我们一般采用改良三明治法注射治疗，但对于胃部一些严重的静脉曲张出血情况，我们会采用EVS-EVL的方式，先进行改良三明治法注射，在降低胃部静脉血流压力后，再进行套扎，这样操作对胃静脉曲张大出血时作用较佳。对于食管静脉曲张，我们则采取EVL-EVS的方式，既对每条静脉套扎2～3个点，然后再于每个点中间进行改良三明治法注射，这样可以延长聚桂醇的作用时间[20]，提高止血效能。改良三明治法联合EVL可以相互协同、补充，同时可以灵活搭配，针对食管胃底静脉曲张不同的情况，都可以进行有效治疗，其疗效更加全面。
在此次实验中，联合治疗组的成功止血率为100％，联合治疗组治疗总有效率为94％，明显优于其他2组，显示出两者合用出色的止血作用和显著疗效。单独使用EVL存在较高的再出血率，而单独使用EVS则存在较多并发症的情况，而两者联合使用，不仅不良反应少，短期内再出血和并发症的情况也明显低于其他2组，显示EVL联合EVS不仅近期疗效出色，其安全性也更高。而在随后的2年随访中，我们也发现，联合治疗组在远期再出血、复发、死亡的病例上也明显少于其他2组，说明在联合使用EVS和EVL情况下，不仅能在取得良好的治疗效果，而且患者也往往会有更好的预后。其复发或再出血的概率都会明显降低。能更彻底地治疗EGVB，说明两者联合治疗EGVB长远来说也可以提高患者未来的生存状况以及改变病情的发展。
综上所述，内镜套扎术联合改良三明治法注射治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效全面且显著，远期的疗效和对患者的预后也更好，值得在临床中推广应用。
