《川北医学院学报》第38卷第7期2023年7月
聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效
李蓉,何晓丽,玛依努尔古丽·热西提
(新疆医科大学第六附属医院妇产科,新疆 乌鲁木齐 830092)
摘要:
目的:探讨聚桂醇注射联合宫腔镜刮宫治疗剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的疗效。
方法:选取 80 例 CSP 患者作为研究对象,按照患者接受手术方案不同将患者分为观察组(n = 40)与对照组(n = 40)。观察组行聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫术;对照组行子宫动脉栓塞术(UAE)联合宫腔镜刮宫术。比较两组患者治疗有效率、手术一般情况、术后恢复情况[术后阴道流血时间、β?人绒毛膜促性腺激素(β?HCG)转阴时间、月经恢复时间]、卵巢储备功能[促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2 )、黄体生成素(LH)、抗穆勒管激素(AMH)]及并发症发生情况。
结果:观察组治疗有效率(97. 50% )与对照组(100. 00% )比较,差异无统计学意义(P > 0. 05)。观察组手术时间、住院时间和住院费用均低于对照组(P < 0. 05),术中出血量大于对照组(P < 0. 05)。观察组术后阴道流血时间、β?HCG 转阴时间及月经恢复时间均短于对照组(P < 0. 05)。术后 6 个月,两组 FSH、E2 、LH、AMH 较术前均无变化(P > 0. 05),组间比较差异无统计学意义(P > 0. 05)。观察组术后并发症发生率低于对照组(P < 0. 05)。
结论:聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫术和 UAE 联合宫腔镜刮宫术均可有效治疗CSP,对卵巢储备功能无明显影响,但前者手术时间更短,术后恢复更佳,可优先考虑使用。
关键词:
聚桂醇;子宫动脉栓塞术;宫腔镜刮宫术;剖宫产瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎在剖宫产手术瘢痕处着床并发展的妊娠,由于瘢痕组织薄弱,妊娠发展可能导致瘢痕破裂,引起宫内出血、腹膜炎、休克等严重后果,甚至危及孕妇生命[1 - 2]。对于 CSP 的治疗主要包括手术切除、药物治疗、介入治疗等[3 - 6]。宫腔镜刮宫是一种常用的治疗手段,能够有效切除瘢痕妊娠组织,并可同时进行子宫内膜病变病灶清除和病理检查,为患者提供更好的治疗效果和预后,但由于手术操作难度大,容易出现出血、子宫穿孔等并发症[7]。目前,宫腔镜刮宫常与其他治疗手段联合使用,以提高治疗效果。其中,聚桂醇注射术和子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE) 是常用的联合治疗手段。聚桂醇注射液是一种安全、有效的硬化剂,可抑制绒毛滋养层的生长和分化,从而使胚胎停止生长和发育[8]。而 UAE 是通过阻塞子宫动脉血流,降低瘢痕妊娠的血供,从而达到治疗的效果[9]。研究[10 - 12]表明,UAE 联合宫腔镜刮宫是治疗 CSP 的有效方法,但 UAE 易造成邻近组织和器官缺血而引起一系列反应热、疼痛、麻木等不适症状,且花费高,有一定的辐射性。本研究通过与 UAE 对比,探讨聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫在 CSP 治疗中的应用价值。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2020 年 3 月至 2022 年 3 月新疆医科大学第六附属医院收治的 80 例 CSP 患者为研究对象,按照患者接受手术方案的不同分为观察组(n = 40)与对照组(n = 40)。观察组行聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫术;对照组行 UAE 联合宫腔镜刮宫术。纳入标准:(1)CSP 诊断符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[13];(2)孕周≤12 周;(3)未接受过有关 CSP 的任何治疗。排除标准:(1)妊娠期合并其他严重疾病;(2)存在手术禁忌证;(3)盆腔感染;(4)认知功能障碍。两组患者术前一般资料比较,差异均无统计学意义(P > 0. 05)。本研究已获得本院医学伦理委员会批准,患者自愿参与本研究并签署知情同意书。见表 1。
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1.2 方法
所有手术均由同一位经验丰富的主刀医生进行。(1) 观察组患者取截石位,手术野消毒铺巾。经阴道超声确定妊娠部位,以孕囊着床处及周边血流丰富区域为穿刺点,在超声探头所在的阴道壁处注射利多卡因进行局部麻醉,将一次性 PTC 穿刺针沿超声引导穿刺支架刺入穿刺点,注射 10 mL 聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,每日最大注射剂量为 30 mL),注射后 12 ～ 24 h 内行宫腔镜刮宫术。刮宫术前需超声造影观察孕囊周边血流情况,确认血流消失后行刮宫术。(2)对照组患者取平卧位,手术野消毒铺巾。在局部麻醉下,通过 Seldinger技术穿刺右侧股动脉,数字减影血管造影( digital subtraction angiography,DSA)确定左、右两侧子宫动脉的位置,分别插入 5F 导管,注射 50 mg 甲氨蝶呤,并向子宫动脉注入明胶海绵颗粒,阻塞子宫动脉。再次行 DSA,显示两侧子宫动脉栓塞成功后,撤出导管和导丝。加压包扎伤口,嘱患者肢体制动 2 h,UAE 后 12 ～ 24 h 内行宫腔镜刮宫术。两组患者均在术后接受相同的抗感染、止血等支持治疗,术后 6个月进行随访。
1.3 疗效评定
术后经超声复查无妊娠组织残留,β?人绒毛膜促性 腺 激 素 ( β?human chorionic gonadotropin, β?HCG)转阴,视为治疗有效;治疗过程中修改治疗方案、仍有妊娠组织残留需再次治疗或术后 β?HCG 继续表达,视为治疗无效。
1.4 观察指标
(1)手术一般情况:记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费等相关指标。(2)术后恢复情况:记录两组患者术后阴道流血时间、β?HCG转阴时间、月经恢复时间。(3)卵巢储备功能:两组分别于术前、术后 6 个月检测促卵泡生成素(FSH)、雌二醇 ( E2 )、 黄体生成素 (LH)、 抗穆勒管激素(AMH)水平。(4)并发症:记录两组腹痛、血象高、右下肢痛、经量减少等并发症发生情况。
1. 5 统计学分析
应用 SPSS 23. 0 软件进行数据分析。计量资料以( -x± s)表示,组间比较采用独立样本 t 检验,组内比较采用配对样本 t 检验;计数资料以[ n(% )] 表示,组间比较采用完全随机设计χ2 检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。
二、 结果
三、 讨论
CSP 是妊娠并发症之一,发病率随着剖宫产率的增加而逐年上升。目前常用的治疗方法有保守治疗、手术治疗和介入治疗等。保守治疗主要包括药物治疗和手动剜宫等,但存在复发率高、治疗时间长、疗效不确定等问题[14]。手术治疗主要包括刮宫和子宫全切等,但手术创伤大、恢复慢、术后并发症多,对女性身体和心理造成较大影响[15]。因此,近年来越来越多的研究关注介入治疗方法。UAE 是通过介入方式将栓塞剂注入到子宫动脉内,使其堵塞,以减少瘢痕妊娠的供血和营养,从而达到缩小瘢痕妊娠的目的[16]。聚桂醇注射液可以硬化瘢痕妊娠组织周围血管,也具有一定的抑制瘢痕妊娠生长的作用[17]。本研究中,观察组治疗有效率为 97.50% ,对照组为 100% ,表明聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫和 UAE 联合宫腔镜刮宫治疗 CSP 均能取得较好的疗效。观察组术后并发症发生率低于对照组,提示聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫的治疗方式更为安全。观察组手术时间、住院时间和住院费均低于对照组,说明超声引导下的聚桂醇注射术操作更便捷,时间更灵活,更经济实惠。但是观察组术中出血量大于对照组,这或许是因为 UAE 可以更精准地阻断瘢痕妊娠的供血和营养,从而减少术中出血量。进一步比较术后恢复指标,观察组术后阴道流血时间、β?HCG 转阴时间及月经恢复时间均短于对照组,可能是采用聚桂醇注射术做刮宫术预处理,能更有效地避免妊娠组织残留在宫内,术后阴道流血减少,β?HCG 能更快转阴,月经恢复更快。
FSH、E2 、LH、AMH 是反映卵巢储备功能的重要指标,卵巢储备功能受损会直接影响女性的生殖能力[18]。因此,在选择 CSP 的治疗方法时,除了要考虑治疗效果外,还需考虑其对卵巢储备功能的影响。本研究发现,术后 6 个月,两组 FSH、E2 、LH、AMH水平均无明显变化,组间比较也无明显差异,提示两种术前处理方法不会影响患者的卵巢储备功能。
另外,观察组有 1 例患者刮宫术中大出血,该患者术前超声检查显示孕囊周边有动静脉瘘样血流信号,这可能与术中大出血有关。有研究[19] 发现,刮宫术中出血量多少与滋养细胞侵入瘢痕处的子宫肌层有关,当滋养细胞侵蚀到肌层时,就会出现动静脉瘘或假性动脉瘤样改变。因此,在选择 CSP 治疗方法时,需要充分考虑患者的病情、治疗风险等因素,选择最适合患者的治疗方式。综上,聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫术和 UAE 联合宫腔镜刮宫术均可有效治疗 CSP,对卵巢储备功能无明显影响,但前者手术时间更短,术后恢复更佳。在临床治疗中,可优先考虑选择聚桂醇注射术联合宫腔镜刮宫术治疗CSP。
