中国肛肠病杂志2016年第36卷第7期
超声多普勒引导下痔动脉结扎联合聚桂醇内痔注射术治疗混合痔60例疗效观察
牛秀德 蒋晓梦 顾晓红 胡伟 秦浩南
【江苏省无锡市惠山区人民医院肛肠科(江苏无锡214187)】
摘要：
为观察超声多普勒引导下痔动脉结扎联合聚桂醇内痔注射术治疗混合痔的临床疗效，将I～Ⅲ期内痔或以内痔为主的混合痔患者180例随机分为3组，治疗组和对照A组、对照B组，每组各60例。治疗组采用超声多普勒引导下痔动脉结扎联合聚桂醇内痔注射术治疗，对照A组采用超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗，对照B组采用聚桂醇内痔注射术治疗。观察3组患者术后疗效、术后并发症等情况。结果显示，治疗组近期治愈率为100.0％，对照A组近期治愈率为95.0％，对照B组近期治愈率为86.7％。3组住院时间均无明显差异，术后3组排尿情况无明显差异，其余各项指标治疗组均明显优于对照A组和对照B组。结果表明，超声多普勒引导下痔动脉结扎联合聚桂醇内痔注射术治疗I～Ⅲ期内痔及以内痔为主的混合痔疗效确切，有疼痛轻、出血少等优点。
关键词：
混合痔；超声多普勒；痔动脉结扎术；聚桂醇内痔注射术
基金项目：
2013年度无锡市卫生局科研立项项目，项目编号：MD201302
自2012年9月始，我们采用超声多普勒引导下痔动脉结扎联合聚桂醇内痔注射术治疗主要表现为出血、脱出的内痔(工～Ⅲ期)及以内痔为主的混合痔60例，取得满意疗效，现将结果报告如下。
一、资料与方法
1.1 临床资料
按照中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组等制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[1]中痔Ⅳ期分类标准。将I～Ⅲ期内痔及以内痔为主的混合痔患者180例随机分为3组，治疗组(超声多普勒引导下痔动脉结扎联合聚桂醇内痔注射术组)、对照A组(超声多普勒引导下痔动脉结扎术组)及x,jN B组(聚桂醇内痔注射术组)各60例。部分患者合并肛乳头肥大、结肠炎。3组患者在年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 治疗方法
1)对照A组采用超声多普勒引导下痔动脉结扎术：60岁以上者以1000mL0.9％氯化钠液清洁灌肠，60岁以下且大便正常者术前晚餐后口服聚乙二醇4000散100g清洁肠道。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，腰椎麻醉或局部浸润麻醉。肛门指诊并扩肛至四指，至肛门松弛。将一次性专用肛门镜与超声多普勒痔动脉检测诊断仪连接好，将肛门镜置入肛管内，使多普勒超声探头位于齿状线上2～3cm处，沿肛管直肠纵轴旋转肛门镜，在超声多普勒痔动脉检测诊断仪引导下寻找痔动脉，在接收到多普勒超声信号明显处，消毒肛门镜内的手术操作窗口(每进针必须消毒)，通过该窗口用3-0可吸收缝线和1／2弯针对痔动脉行8字缝扎，根据超声多普勒痔动脉检测诊断仪检测出的痔动脉深度决定进针的深度，在推线器的帮助下对缝合的血管进行结扎，完成痔动脉结扎后再次旋转肛门镜检查结扎效果，对不满意处再次缝扎，将肛门镜退出0.5crn重复上述操作，但应保证结扎点距离齿状线至少0.5～1cm，并尽量避免结扎点位于同一高度，完成所有的痔动脉结扎后退出多普勒超声肛门镜，指诊检查缝合的位置，术后肛内纳入美辛唑酮红古醇酯栓1枚。术后每日给予痔疮膏、痔疮栓等常规换药；术后第2天起，嘱患者用金玄痔科熏洗散熏洗坐浴，然后常规换药，术后第3天起，口服地奥司明片。2)对照B组采用聚桂醇注射术：患者取侧卧位，常规消毒，局部浸润麻醉或不麻醉。插入普通肛门镜，取5mL注射器抽取聚桂醇注射液，以5号细长针头(针头斜面向上30。～45。)，作痔黏膜下层注射。Ⅰ期内痔只需作痔核本体注射，Ⅱ、Ⅲ期内痔应作黏膜下层高、低位注射，即每个内痔分别在本体稍上方和本体隆起最高点2点作注射，混合痔只需注射内痔部分。每个痔核注射2～4mL，以痔体漫肿呈灰白色水泡状隆起，血管纹理清晰为标准。注射完毕抽出针头后用干棉球压迫2～3min，术毕纳入美辛唑酮红古醇酯栓1枚。术后每日用金玄痔科熏洗散中药坐浴、栓剂纳肛，可选择使用太宁栓。3)治疗组采用超声多普勒引导下痔动脉结扎结合聚桂醇内痔注射术：术前准备同对照A组。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，腰椎麻醉或局部浸润麻醉。肛门指诊并扩肛至四指，至肛门松弛。以对照A组中手术方法探测内痔痔动脉搏动，并予以结扎。完成所有痔核动脉结扎后，退出多普勒超声肛门镜，置人普通肛门镜，在痔核本体上结扎点处同时注射聚桂醇，每个痔核注射2～4mL，避免结扎点及注射点位于同一高度。退出肛门镜，指诊检查缝合的位置，术后肛内置入美辛唑酮红古醇酯栓1枚。术后处理同对照A组。
1.3 观察指标
观察3组疗效、术后并发症等情况。
1.4 疗效指标及评分
1)出血：(1)无，0分；(2)轻度：少量出血，手纸染血，2分；(3)中度：便时滴血，一次出血量≤10 mL，4分；(4)重度：便时滴血或喷血，一次便血量>10mL，6分。2)脱出：(1)无，0分；(2)有，1分。3)残留痔核体积：(1)母痔区黏膜均匀增厚，0分；(2)存在1个痔核，1分；(3)存在2个痔核，或者1个痔核体积超过2个钟点位，2分；(4)存在3个或3个以上痔核，或1个痔核超过3个钟点位，3分。4)疼痛：以术后24 h内的疼痛情况评估。(1)0分：术后创面完全无痛，排便、换药时无痛；(2)2分：术后创面基本无痛，排便、换药时稍感不适；(3)4分：术后创面偶感疼痛，排便、换药时疼痛不明显，无需处理；(4)6分：术后创面时感疼痛，排便、换药时疼痛明显，需服一般镇痛药；(5)8分：术后创面疼痛较重，有明显痛苦表情，需用度冷丁、吗啡等药方能止痛。5)肛门坠胀感：(1)完全无坠胀感，0分；(2)偶感坠胀，1分；(3)时感坠胀，转移注意力后可缓解，2分；(4)坠胀感明显，不能缓解，3分。6)排尿情况：观察患者术后24 h排尿情况。(1)自行排出，0分；(2)排尿困难，服用药物或局部热敷后可排出，不需导尿，1分；(3)排尿困难，需导尿，2分。7)其他指标：术中出血量(mL)，住院时间(d)。
1.5 疗效判定标准
以痔病主要症状(脱垂、出血、痔核大小)的改善程度为判定标准。1)治愈：症状或体征完全消失；2)显效：症状或体征明显改善，症状评分下降率≥70％；3)有效：症状或体征改善，症状评分下降率≥50％，<70V00；4)无效：症状或体征改善不明显，症状评分下降率<50％。
1.6 统计学方法
统计软件为SPSS11.5。计量资料统计用-x±s表示，采用t检验；计数资料统计采用X2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 疗效
3组疗效比较见表2。
2.2 3组术后并发症
见表3。
2.3 3组其他指标比较
治疗组住院时间和对照A组、对照B组比较均无明显差异(P>0．05)，见表4。治疗组术中出血量与对照A组、对照B组比较有统计学意义(P<0．05)，见表5。
三、讨论
日本学者Morinaga等[2]在1995提出了超声多普勒引导下痔动脉结扎术(doppler guided hemor—rhoidal artery ligation，DG—HAL)通过仪器能准确定位痔动脉，更有效地阻断血流，起到明显的止血效果。此外，DG—HAI。通过缝合固定，在短期内对痔核还有一定悬吊作用，具有易操作，手术时间短，损伤小，患者痛苦轻，术中及术后并发症少，对麻醉的要求较低等优点。但是不少临床研究提出，痔动脉结扎术的最佳适应证是Ⅱ～Ⅲ期内痔或者是以Ⅱ～Ⅲ期内痔为主的混合痔[3-6]：，近期疗效满意，远期疗效差强人意。法国的Jean—Luc Faucheron等[7]在对100例痔手术患者进行临床观察后认为，多普勒引导下痔动脉结扎术最主要的问题为痔远期复发。
硬化剂聚桂醇属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物[8]，注入痔核黏膜下、基底部或痔核本体，可对内痔黏膜下层及痔核内的静脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓；同时药品的化学作用使内痔静脉团及周围黏膜组织产生无菌性炎症，组织之间相互粘连，达到使内痔静脉团萎缩的效果。纤维化作用，还可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定在下方的肌壁上，防止黏膜再次脱垂，起到悬吊作用。
DG—HAL联合聚桂醇内痔注射术在阻断痔核血流供应的基础上，除了利用DG—HAL本身的可吸收线对痔核组织局部产生的慢性炎症来固定黏膜及黏膜下层，聚桂醇在痔核本体及痔核以上的多点注射法，可强化炎症刺激作用及对肛垫的悬吊、复位作用，以达到痔核萎缩、减少痔核脱垂的效果。该术式发挥了两者的优势，不仅能提高治愈率，降低术后复发率，同时能更好地保护肛门的正常结构和功能，明显减轻患者的痛苦，提高患者术后生活质量。
中医“酸可收敛，涩可固脱”以及肛肠病学中“肛垫下移学说”是DG—HAL联合聚桂醇内痔注射术的理论基础，此种术式主张不切除肛垫，通过围扎悬吊将脱垂的肛垫上移复位，重在减轻或消除内痔的主要症状，而非切除，尽可能避免术后肛门失禁的发生。该术式安全有效，创伤小、痛苦轻、术后并发症少，能够更好地保护肛门精细控便功能，患者出院后不需长时间换药治疗，如有复发，可多次反复治疗。目前短期效果满意，但是需选择合适的适应证，对该术式的远期疗效还需要大样本、长期追踪随访。
