《中国老年学杂志》2023 年 6 月第 43 卷
套扎联合硬化黏合治疗老年肝硬化胃食管静脉曲张的疗效
杜亮 吴学勇 吴伟
（皖北煤电集团总医院消化内科，安徽 宿州 234000)）
摘要:
目的:分析套扎联合硬化黏合治疗老年肝硬化胃食管静脉曲张的效果。
方法:收集 43 例老年肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血( EGVB) 患者临床资料，其中 19 例行内镜下曲张静脉套扎术( EVL) 治疗( EVL 组) ，24 例行 EVL+曲张静脉硬化剂组织胶止血术治疗( EVL+硬化黏合组) 。记录两组止血情况，比较术前及术后 1 w 肝功能〔丙氨酸氨基转移酶( ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 〕、门静脉血流动力学〔门静脉主干内径( D) 、平均血流速度( V) 、血流量( Q) 〕及血清 25羟维生素 D〔25( OH) D〕、白细胞介素( IL) -6 差异，并评估两组并发症发生情况。
结果:两组止血情况差异有统计学意义( P＜0. 05) ，EVL+硬化黏合组止血成功较高。术后 1 w，两组 ALT、AST 水平及门静脉主干 D、V、Q、血清 IL-6 水平均较术前显著降低( P＜0. 05) ，且 EVL+硬化黏合组门静脉主干 V、Q 及血清 IL-6 水平显著低于 EVL 组( P＜0. 05) ; 两组血清 25( OH) D 水平较术前显著升高( P＜0. 05) ，且 EVL+硬化黏合组显著高于 EVL 组( P＜ 0. 05) 。两组并发症发生情况差异无统计学意义( P＞0. 05) 。
结论:EVL 联合硬化剂组织胶注射治疗止血效果显著，安全性良好，可减少老年肝硬化 EGVB 早期再出血发生率，其作用机制可能与下调 IL-6 表达及上调 25( OH) D 表达有关。
关键词:
肝硬化; 食管胃底静脉曲张破裂出血; 套扎; 硬化剂; 组织胶; 25 羟维生素 D
肝硬化为老年人群常见疾病之一，肝硬化门脉高压使食管下段、贲门、胃底侧支静脉曲张，在血管压力升高到一定程度或静脉发生机械损伤时，即出现食管胃底静脉曲张破裂出血( EGVB) ，若未得到及时止血，80%患者可在数小时内休克，死亡率较高〔1〕。内镜下曲张静脉套扎术( EVL) 是 EGVB 主要治疗手段之一，术中利用套扎器对曲张静脉密集套扎，机械中断血流，使局部静脉血流停止并形成血栓，经机化、血管壁纤维化等过程，最终引起曲张静脉退化〔2〕。EVL 具有创伤小、疗效迅速等优点，但单一 EVL 治疗术后易再次出血，常需行多次内镜治疗，重复套扎，使其应用受限〔3〕。硬化剂组织胶注射治疗则可利用组织胶与血的聚合反应，使局部静脉内血栓形成，即刻止血，并利用硬化剂诱导局部静脉周围组织凝固坏死，增加静脉管壁厚度，使静脉血管变硬、消失，联合 EVL 等机械止血治疗，对降低复发率有利〔4〕。研究发现〔5〕，25 羟维生素 D〔25( OH)D〕可能与 EGVB 的发生机制有关。本研究拟分析EVL 联合硬化剂组织胶注射治疗对老年肝硬化EGVB 的疗效及对血清 25(OH) D 的影响。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2019 年 6 月至 2022 年 7 月皖北煤电集团总医院收治的 43 例 老 年 肝 硬 化EGVB 患者临床资料，其中 19 例行 EVL 治疗( EVL组) ，24 例行 EVL+曲张静脉硬化剂组织胶止血术治疗( EVL+硬化黏合组) 。EVL 组男 11 例，女 8 例;年龄 60 ～ 78 岁，平均( 67. 21±5. 06) 岁; 呕血 10 例，黑便 6 例，呕血+黑便 3 例; 乙肝肝硬化 9 例，丙肝肝硬化 1 例，酒精性肝硬化 3 例，隐匿性肝硬化 5 例，自身免疫性肝硬化 1 例; 肝功能 Child-Pugh 分级 A级 10 例，B 级 7 例，C 级 2 例。EVL+硬化黏合组男16 例，女 8 例; 年龄 60 ～ 79 岁，平均 ( 68. 21 ±4. 61) 岁; 呕血 6 例，黑便 8 例，呕血+黑便 10 例; 乙肝肝硬化18 例，丙肝肝硬化 1 例，酒精性肝硬化4 例，隐匿性肝硬化 1 例; 肝功能 Child-Pugh 分级A级 14 例，B 级 8 例，C 级 2 例。两组一般资料差异无统计学意义( P＞0. 05) 。纳入标准: ①符合中华医学会外科学分会门静脉高压学组制定的肝硬化EGVB 诊断标准〔6〕; ②年龄≥60岁; ③发病后 24 ～48 h 入院; ④实验室检查、胃镜检查等资料完整。排除标准: ①既往 EVL、硬化剂注射等内镜治疗史;②意识障碍、神经精神疾病; ③合并恶性肿瘤; ④合并心、肾等重要器官功能障碍; ⑤合并免疫系统、血液系统疾病; ⑥合并消化性溃疡; ⑦合并炎症性肠病、糖尿病、风湿性疾病等影响维生素D代谢的疾病; ⑧入院 2 w 内服用骨化三醇、维生素D等影响25(OH)D水平。
1.2 方法
两组入院后均行禁食 24 h、卧床、补充血容量、抑制胃酸分泌等常规干预。EVL 组使用电子胃镜( 日本奥林巴斯) 检查食管胃底静脉曲张情况及红色征、活动性出血情况，选定套扎部位，退镜后安装 6 环套扎器( 美国 COOK 公司) ，同一平面内结扎 3～4 条静脉，利用负压吸引套扎，采取密集套扎，最后确定视野内无活动性出血，结束手术; 术后常规禁食 24～48 h，并由流食逐渐过渡为半流食，并给予奥曲肽降低门脉压力、奥美拉唑或艾司奥美拉唑抑酸等对症治疗，术后 4 w 复查胃镜，判断是否进行二次套扎。EVL+硬化黏合组先行组织胶注射，取静脉曲张破口处、破口旁 1 cm 或静脉曲张隆起最高处为注射点，抽取 2. 5 ml 聚桂醇( 陕西天宇制药有限公司，H20080445，10 ml /100 mg) +0. 5 ml 组织胶( 康派特) +2. 5 ml 聚桂醇( 陕西天宇制药有限公司，H20080445，10 ml /100 mg) 快速注射，使组织胶全部注入静脉( 即三明治夹心疗法) ; 接着再行食管静脉曲张套扎治疗，由齿状线处开始向上密集套扎，结扎所有食管曲张静脉，内镜观察无出血后退镜，术后干预方法同上述 EVL组。
1.3 观察指标
①止血情况: 术后 3 d 内无活动性出血判断为止血成功，术后 3 d 至 6 w 内出血为早期再出血，术后 6 w 出血为迟发性再出血。②肝功能: 在术前及术后 1 w 采集空腹外周静脉血，使用全自动生化分析仪( 德国 Siemens 公司，型号: Atellica CH) 检测丙氨酸氨基转移酶( ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶( AST) 水平。③门静脉血流动力学: 在术前及术后1 w使用彩色多普勒超声仪( 德国 Siemens 公司，型号: Acuson S3000) 检测门静脉主干内径(D) 、平均血流速度(V) 、血流量(Q) 。④血清 25(OH) D 采用酶联免疫吸附试验( 试剂盒由德国 Siemens 公司 XP)检测、白细胞介素( IL) -6: 采用磁微粒化学发光法吸附法( 试剂盒厦门万泰凯瑞) 检测术前及术后1w空腹外周静脉血中血清 25( OH) D、IL-6 水平。⑤并发症发生情况: 包括胸痛、咽喉疼痛、发热、吞咽不畅等。
1.3 统计学方法
采用 SPSS23. 0 软件行 t、χ2 检验。
二、结果
术前两组门静脉主干 D、V、Q 差异无统计学意义( P ＞0. 05) ; 术 后 1 w，两组均较术前显著降低 ( P ＜0. 05) ，且 EVL+硬化黏合组门静脉主干 V、Q 显著低于 EVL 组( P＜0. 05) ，见表 2。
2.5 两组并发症发生情况比较
EVL+硬化黏合组并发症发生率〔10 例( 41. 67%) ; 胸痛和发热各2 例( 8. 33%) 、咽喉疼痛和吞咽梗阻各 3 例( 12. 50%) 〕与 EVL 组〔7 例 ( 36. 84%) ; 胸痛和发热各 1 例( 5. 26%) 、咽喉疼痛 2 例( 10. 53%) 、吞咽梗阻 3 例( 15. 79%) 〕差异无统计学意义 ( χ2 = 0. 103，P =0. 103) ，两组未发生食管狭窄、穿孔等严重并发症，胸痛、发热等经对症处理后好转，吞咽梗阻在治疗结束后消失。
三、 讨论
内镜治疗是 EGVB 的首要治疗手段，单一止血治疗效果有限，术后再出血率较高，高山等〔7〕指出，EGVB 术后再出血率高达 22% ～ 37%。内镜下硬化剂组织胶注射是近年常用止血手段之一，其中组织黏合剂组织胶具有极强的黏附性，可直接与血液聚合而迅速止血，硬化剂则使曲张静脉纤维化，血管逐渐变硬，最终消失，但术中需多次、多点注射，疗效也有限〔8〕。EVL 作为常用机械止血法，可迅速压迫出血部位，中断出血，但由于侧支循环可重新建立，术后静脉曲张及破裂出血复发风险较高，故化学止血法与机械止血法联合应用受到临床的青睐〔9〕。本研究结果提示，EVL+硬化黏合治疗法能控制术后再出血风险，与相关研究结果一致〔10〕。说明 EVL 对较大血管的机械性压迫，联合硬化剂组织胶注射对小血管的封堵作用，可有效止血。
本研究结果提示，止血治疗后门静脉血流动力学得到显著改善，EVL 联合硬化剂组织胶注射治疗可增强止血疗效，尽快纠正门静脉血流动力学，缓解门脉高压，可避免术后早期侧支循环重建造成的复发〔11〕。且随着止血、门静脉血流动力学的改善，本研究结果说明联合治疗止血效果好，对促进患者肝功能恢复更有利，且提示安全性良好。
炎症是肝硬化 EGVB 病情进展的重要作用机制，炎症因子的聚集及对曲张血管的破坏可引起血管破裂出血，对此，有学者提出〔12〕，IL-6 可作为肝硬化 EGVB 再出血的预测指标之一。本研究也提示，联合治疗还可能通过减少 IL-6 的表达，调控炎症机制，抑制术后再出血。考虑该结果与联合止血治疗能迅速止血，减少出血对炎症因子分泌的增强作用，下调 IL-6 等促炎因子的表达，抑制病情进展有关〔13〕。25( OH) D 与肝脏疾病的关系是近年医学研究的热点，有报道指出〔14〕，活性维生素 D 是抑制肝星状细胞增殖、活化 的 关 键，肝硬化患者常伴 25( OH) D 水平下降，而 25( OH) D 的严重下调也是造成肝硬化病情进展的危险因素。Ｒavid 等〔15〕也指出，25( OH) D 的下调使肝星状细胞活化，促进肝内微血管收缩，刺激门脉高压形成，诱导 EGVB 的发生发展。本研究结果提示，联合止血治疗还能上调 25(OH) D 的表达，控制术后再出血。
综上，EVL 联合硬化剂组织胶注射治疗止血效果显著，可降低 IL-6 水平，上调 25( OH) D 表达，减少术后早期再出血，促进门静脉血流动力学及肝功能恢复，安全性良好。
