《中华小儿外科杂志》2023年3月第44卷第3期
聚桂醇硬化疗法与腹腔镜减压术治疗儿童单纯性肾囊肿的疗效比较
周广伦 尹鉴淳 孙俊杰 刘晓东 杨志林 李守林
(深圳市儿童医院泌尿外科 ,深圳 518034
摘要:
目的:比较超声引导下聚桂醇硬化疗法和腹腔镜去顶减压术治疗儿童单纯肾囊肿的有效性和安全性 。
方法:总结分析2013年5月至2020年4月深圳市儿童医院经超声和 CT尿路成像诊断单纯性肾囊肿(囊肿直径>4cm或囊肿伴有症状者)且接受超声引导下聚桂醇硬化治疗或腹腔镜去顶减压术的48例患儿的临床资料 ,记录其临床表现、检查结果、手术细节和随访等资料。根据既往手术方法 ,将研究对象分为聚桂醇治疗组(21例)和腹腔镜去顶减压组(27例) ,对比两种干预方法的术后不良反应及长期疗效 。在治疗后的第 1、6、12个月及每年复查 1次 ,通过最后复诊时超声测量囊肿体积与治疗前囊肿体积的比较来评估治疗效果 。采用t检验或 X2检验进行组间差异的两两比较。
结果: 单纯性肾囊肿引起的症状以腰腹部疼痛与包块为主 。聚桂醇治疗组的手术时间、术后住院时间和住院费用均少于腹腔镜去顶减压组 ,(36.1± 8.5) min比(94.7±17.2) min、(29.2±12.3)h比(81.9±12.8)h、(8193.8±1305.4)元比(13905.7±2089.9)元 ,差异均有统计学意义(P<0.001) 。聚桂醇治疗组术后无感染病例 ,随访发现 1例治疗失败再行腹腔镜去顶减压术 。聚桂醇治疗组平均随访时间 40.2个月 ,有效率为 95.2%(20/21):腹腔镜去顶减压组平均随访时间 38个月 ,有效率达100.0%(27/27):聚桂醇治疗组与腹腔镜去顶减压组的治疗疗效差异无统计学意义(P=0.493) 。
结论:聚桂醇硬化疗法推荐作为儿童单纯性肾囊肿的首选治疗方法 ,对于硬化治疗失败者可选用腹腔镜去顶减压术。
关键词:
囊肿;肾 ;儿童;硬化疗法;腹腔镜肾囊肿去顶术
单纯性肾囊肿在成人中很常见 ,而在儿童中并不常见 ,其发病率约为0.22%~0.55%[1-2]。随着超声检查的广泛应用 ,越来越多的单纯性肾囊肿被发现[1]。小的单纯性肾囊肿在儿童中多无症状 ,但过大的肾囊肿可能会引起相关症状 ,包括腰腹痛、血尿、高血压和泌尿系统阻塞等[3-4]。对于有症状或直径>4cm的儿童单纯性肾囊肿 ,应积极治疗[5]。单纯性肾囊肿的治疗方法包括经皮穿刺(注射或不注射硬化剂) 、经腹腔或经后腹膜腹腔镜肾囊肿去顶减压术等[6-7]。较多文献报道经皮穿刺注射硬化剂和腹腔镜去顶减压术治疗成人单纯性肾囊肿已获得满意疗效[4,7],但关于儿童的相关研究报道并不多。本文总结聚桂醇硬化疗法与腹腔镜去顶减压术治疗儿童单纯性肾囊肿 ,比较两种方法的疗效与并发症。
资料与方法
一、临床资料
收集2013年 5月至2020年4月在深圳市儿童医院诊断为单纯性肾囊肿且符合以下纳人标准的48例患儿作为研究对象 ,记录其临床资料 。纳人标准:①囊肿直径>4cm或囊肿伴有症状者(腰痛、高血压、血尿或泌尿系统梗阻等):②所有患儿均行肾脏超声及 CT尿路造影检查 ,结果提示囊肿薄壁、管腔清晰 ,腔内无回声者:③接受超声引导下聚桂醇注入肾囊肿硬化治疗或腹腔镜去顶减压术者:④排除复杂囊肿、肾脏多囊性疾病、囊肿直径<4cm且无症状以及既往有囊肿治疗史者 。根据既往手术方法 ,将研究对象分为聚桂醇硬化组和腹腔镜去顶减压组 ,两组患儿分别为 21例和 27例 。本研究通过深圳市儿童医院医学伦理委员会批准(IACUC- G16024) 。患儿监护人均知情同意。
二、手术方法
1.聚桂醇硬化治疗手术 全身麻醉下取俯卧位,超声引导下将18号穿刺针插入囊肿内。抽出约 20ml囊液行细胞学和生化检查 ,注入等量的水溶性造影剂显示囊肿轮廓。如果囊肿与泌尿系统无连通 ,造影剂无外渗 ,则抽吸全部囊液。抽尽囊液后用 生理盐水反复冲洗囊腔 ,待冲洗液清亮后向囊肿内注入1%的聚桂醇注射液,注入聚桂醇剂量相当于抽出囊液量的10%( ≤20ml)。滴注后未抽吸或引流硬化剂 ,缓慢退针并加压包扎局部伤口。
2.腹腔镜去顶减压手术 全身麻醉下侧卧位,采用三孔腹腔镜人路 ,建立气腹 ,游离结肠系膜,暴露肾脏,超声刀或电刀切开肾周筋膜显露肾囊肿。剪开囊壁 ,吸引器吸净囊液 ,检查囊腔与肾盂不相通。沿囊壁与肾实质交界处 0.5 cm切除大部分囊壁,肾周脂肪或大网膜插人囊腔防止复发(图1) 。
三、观察指标
聚桂醇治疗组术后住院约 24~48h,腹腔镜去 顶减压组术后住院约 72~96h。观察两组患儿手术后有无血尿、发热、呕吐、腹胀等。记录两组手术 时间、术后住院时间和住院费用。
四、疗效评定
所有病例在治疗后的第 1、6、12个月及每年复查1次 ,均完善超声检查 。通过最后复诊时超声测 量囊肿体积与治疗前囊肿体积的比较来评估治疗效果(图2)。治愈定义为囊肿体积减少 >90% ,显效定义为囊肿体积减少50%~90% ,失败定义为囊肿体积减小<50%。有效率为:(成功+显效例数)/总例数x100%。
五、统计学方法
所有数据由 SPSS2.0统计软件分析完成。计量资料以-±s表示 ,组间比较用t检验;计数资料组间比较用X2检验 。P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
一、两组临床症状和囊肿位置
聚桂醇硬化组患儿年龄为(79.2 ± 26.8)个月 , 腹腔镜去顶减压组患儿年龄为(80.7±25.9)个月, 比较差异没有统计学意义(P=0.637)。聚桂醇硬化组与腹腔镜去顶减压组囊肿直径分别为 4.1~10.0 cm和 4.2~10.2cm,单纯性肾囊肿引起的症状以腰腹部疼痛与包块为主 ,右侧肾囊肿较左侧多见 ,位于肾实质内囊肿的比例高 ,具体见表1。
二、两组围手术期指标与疗效
聚桂醇治疗组所有患儿的细胞学检查未见肿瘤性细胞 ,生化分析与血浆相似。聚桂醇治疗组的手术时间、术后住院时间和费用均显著低于腹腔镜去顶减压组 ,差异有统计学意义(表2)。聚桂醇治疗组平均随访时间40.2个月(13~74个月),18例(85.7% ,18/21)治愈 ,2例(9.5% ,2/21)显效 ,1例无效(再次人院行腹腔镜去顶减压术 ,术后肾囊肿逐 渐缩小)。腹腔镜去顶减压组平均随访时间 38个月 (12~83个月),25例(92.6% ,25/27)治愈 ,2例 (7.4% ,2/27)显效。聚桂醇治疗组与腹腔镜去顶减压组的疗效比较 ,差异无统计学意义(P=0.493)。
三、不良反应
聚桂醇治疗组术后无感染病例 ,其中2例患儿分别出现一过性呕吐和低热 ,可自行缓解。腹腔镜去顶减压组术后3例出现呕吐和1例一过性低热。
讨论
单纯性肾囊肿是一种发生在正常肾脏的良性疾病 ,但其起源尚不清楚[8]。儿童单纯性肾囊肿的增 长速度较成人快 ,平均每年增大 0.3~1.6 mm,年 增长率达 1%~3.9%[9]。大的囊肿可产生占位性 病变的机械效应 ,可能出现腰腹痛、腹部包块等表现[4]。
成人单纯性肾囊肿的临床表现以腰腹部疼痛最常见 ,泌尿系统梗阻、血尿、高血压则较少[10-11]。本研究肾囊肿合并的症状同样以腰腹部疼痛为主 ,但 腰腹部包块在患儿中的占比明显增多。由于单纯性肾囊肿在儿童群体并不常见 ,目前尚无大规模数据 分析其临床症状的分布情况。本研究病例与成人单纯性肾囊肿所致的症状构成比差异较大 ,原因可能 是:①相对于成人 ,儿童单纯性肾囊肿的生长速度较 快[9]:②儿童腹壁薄 ,本研究中肾外囊肿占 47.9% (23/48),部分肾囊肿突出表现为腰腹部包块 ,但尚未引起疼痛。
单纯性肾囊肿的治疗方法较多 ,包括单纯经皮穿刺抽吸、经皮穿刺后注人硬化剂、开腹或腹腔镜囊肿去顶减压术等[6]。单纯性肾囊肿的囊腔内衬细胞具有分泌功能 ,采取单纯经皮穿刺抽吸治疗具有很高的复发率[12-13]。有研究指出经皮穿刺抽吸后囊腔注人硬化剂 ,能有效治疗单纯性肾囊肿[13]。硬化剂能破坏囊壁细胞 ,引起囊肿管腔表面发生炎症 ,导致囊壁粘连 ,促进囊肿缩小或消失[13]。Bean[14]在1981年首次报道使用95%乙醇治疗单纯性肾囊肿 , 随后无水乙醇(乙醇含量为 95%~99%)被广泛应 用于单纯性肾囊肿的治疗[15]。但乙醇的使用可能会引起各种并发症 ,包括发热、恶心、疼痛 ,甚至出现严重的不良反应如无菌性腰大肌脓肿和中枢神经系统抑制等[4]。为了避免无水乙醇的缺点 ,临床已经 使用醋酸、盐酸、四环素类及聚桂醇等其他硬化剂进 行治疗 ,并取得了不同程度的成功[4]。理想的硬化剂应具备安全、有效和耐受性好的特点。
聚桂醇是一种新型硬化剂,由 95%羟基聚乙氧基十二烷和5%乙醇组成[16]。聚桂醇广泛应用于血管畸形、食管和胃静脉曲张等疾病 ,已成为血管内硬化剂的一线药物[16]。聚桂醇具有黏附和洗涤作用 , 能引起囊腔内皮细胞肿胀、破坏 ,通过机化和炎症使内皮细胞丧失分泌功能[17]。超声引导下经皮抽吸和注人聚桂醇治疗单纯性肾囊肿的成功率高 ,能有效避免无水乙醇治疗囊肿无效后需要再次或多次穿刺注射的缺点[4]。Ohta等[18]和 Agarwal等[4]报道聚桂醇治疗成人肾囊肿的有效率分别为 93%和90% ,我国学者采用同样药物治疗儿童单纯性肾囊肿的治愈率达 85.7%[5]。本研究经聚桂醇硬化治疗的病例 ,绝大部分获得满意疗效 。硬化剂治疗单纯性肾囊肿失败或复发 ,可能是囊腔内上皮细胞破坏不充分及其继续产生液体所致[10]。有研究报道硬化剂与囊腔上皮接触时间越长 ,成功率越高[10]。在本研究中,聚桂醇注人并留置于囊腔内不抽吸 ,使硬化剂与囊壁充分接触 ,这有助于提高治疗的成功率 。此外 ,硬化剂的使用剂量也会影响单纯性肾囊 肿的治疗疗效 。Yonguc等[17]在一个非随机的系列 研究中比较 95%无水乙醇(剂量约为 1 ml/kg乙醇)和聚桂醇(剂量相当于囊肿体积的 2%)治疗单纯性肾囊肿 ,结果显示乙醇的治疗效果优于聚桂醇 , 有效率分别为75.4%和 65.1% 。然而 ,国内学者使 用25%囊肿体积剂量的99.97%无水乙醇和聚桂醇分别注人囊腔硬化治疗单纯性肾囊肿 ,聚桂醇的有效率明显高于无水乙醇(92.8%>65.2%)[5]。本研究中使用相当于囊肿体积 10%的聚桂醇治疗单纯性肾囊肿 ,有效率>95% 。关于聚桂醇不同浓度治疗肾囊肿的研究尚未见报道 。国内临床上使用聚桂醇的药品浓度为 1% ,国外可供使用的聚桂醇浓度分别有 1%和3% ,但 Hamel-Desnos等[16]分别使用 1%和3%的聚桂醇治疗静脉曲张 ,结果显示两者具有同等的疗效。
对于药物治疗后残余囊肿体积小于干预前囊肿 体积的50% ,如果无症状或体征 ,可选择临床观察 而无需进一步处理[4]。有研究指出单纯性囊肿药物治疗失败或仍有临床表现者 ,可行腹腔镜治疗[7]。本研究有 1例患儿经聚桂醇治疗后囊肿消退不明显并伴有疼痛 ,再人院接受腹腔镜去顶减压术 ,术后症 状消失、囊肿体积减少>90% 。本研究中接受硬化 剂治疗的单纯性肾囊肿未见明显并发症 ,与既往研究报道聚桂醇作为硬化剂治疗血管畸形和肾囊肿等 疾病的副作用少相一致[4,17]。成人单纯性肾囊肿可在门诊局部麻醉下行超声引导药物硬化疗法 ,但并不适合于儿童病例 ,尤其是肾盂旁囊肿者 ,手术中若发生体位变动可能造成周围重要脏器损伤。
自1989年成功使用腹腔镜技术治疗单纯性肾囊肿以来 ,该方法逐渐得到推广并取得良好的疗效[19]。腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿是一 种微创干预方式 ,同时具备开放手术的高成功率[4]。较多研究已经报道了这种技术方法的有效性 , Agarwal等[4]报道腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾 囊肿的治愈率达 95% ,Marte和 Pintozi[20]使用腹 腔镜技术治疗 19例单纯性肾囊肿患儿(其中 9例曾行无水乙醇硬化治疗失败)及其术后治愈率达 100% 。在目前研究中 ,本团队采取腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的结果是非常成功的 。腹腔镜 技术在直视下不仅可以切除大部分囊壁 ,更重要的是通过囊肿开窗提供足够的引流保持长期疗效[20]。腹腔镜囊肿去顶减压术很少伴有严重并发症 ,本研究腹腔镜治疗术后个别病例出现暂时性肠道功能障 碍 ,无腹腔脏器损伤等并发症。
本研究的长期随访结果表明 ,聚桂醇硬化和腹腔镜去顶减压术治疗儿童单纯性肾囊肿的疗效相当 ,且并发症少 。与腹腔镜去顶减压组相比 ,聚桂醇治疗组具有住院费用少、手术时间及术后住院时间 更短的优势 。此外 ,腹腔镜手术比药物硬化疗法具 有更大的侵袭性 ,并有更多的潜在并发症。
综上所述 ,应用聚桂醇硬化和腹腔镜去顶减压 术治疗儿童单纯性肾囊肿是有效的干预措施 ,聚桂醇硬化治疗具有创伤小、手术时间短和费用低廉等 优点 。超声引导下经皮穿刺抽吸和聚桂醇硬化治疗儿童单纯性肾囊肿可作为一线的治疗方法 ,药物治疗失败者可选择腹腔镜去顶减压术。
