《首都食品与医药》2023年4月下
内镜下聚桂醇注射与套扎术、PPH术治疗Ⅱ、Ⅲ度痔的临床对比研究
艾利,马淑莹,罗莹
(广东省佛山市禅城区人民医院,广东 佛山 528000)
摘要:
目的:探讨内镜下聚桂醇注射与套扎术、PPH术治疗Ⅱ、Ⅲ度痔的临床疗效差异。
方法:收集广东省佛山市禅城区人民医院2021年1月-2022年9月期间收治的Ⅱ、Ⅲ度痔的患者90例进行研究,按照不同的手术方式分为透明帽辅助结肠镜下硬化术治疗组(CAES组)、自动胶圈套扎术治疗组(RPH组)和痔上黏膜环切吻合术治疗组(PPH组),分析临床中使用透明帽辅助结肠镜下聚桂醇硬化剂注射(CAES)治疗Ⅱ、Ⅲ度痔的临床疗效、治疗情况、患者的接受度、并发症以及复发率等,并与RPH、PPH手术进行对比研究。
结果:观察三组手术的治疗总有效率,CAES组与RPH组比较,有统计学差异,P<0.05。CAES组与PPH组比较,无统计学差异,P>0.05;分析三组患者的临床治疗情况与患者接受度,CAES组患者的手术时间、术中出血量、住院时间以及住院费用均低于RPH组和PPH组,差异具有统计学意义,P<0.05。同时CAES组患者的接受度高于RPH组和PPH组,CAES组与RPH组比较,具有统计学差异,P<0.05。CAES组与PPH组比较,无统计学差异,P>0.05;分析三组患者的并发症及复发率,CAES组患者的并发症总发生率以及复发率低于RPH组,数据比较,具有统计学差异,P<0.05;CAES组与PPH组比较,无统计学差异,P>0.05。
结论:内镜下聚桂醇注射可精准治疗,与套扎术和痔上黏膜环切吻合术相比,具有良好的临床治疗效果,可以降低手术治疗时间,减少术中、术后出血量,并降低患者住院时间与住院费用,有较高的患者接受度,因此值得在临床中推广与应用。
关键词:
结肠镜;聚桂醇;硬化剂注射;RPH(胶圈套扎);PPH(痔上黏膜环切吻合术)
随着人们生活水平的提高,肛肠病的发病率亦逐年上升。其中以痔疮的发病率最高,占比达到63.5%[1]。对于Ⅱ、Ⅲ度痔,传统常用的手术治疗有Ferguson手术、RPH(自动胶圈套扎术)及PPH(痔上黏膜环切吻合术)等手术[2]。临床中发现,单纯内痔出血患者对手术接受程度较低。同时单纯的膳食改善、口服药物及药物塞肛等保守疗法效果亦常难令人满意。硬化剂治疗因此成为一种微创治疗最有效的选择,特别适合单纯便血的患者,同时对内痔脱垂亦有一定疗效[3]。传统硬化剂注射治疗通过肛门镜进行操作,该方法可能由于注射位置错误而带来医源性风险。随着内镜技术及设备的不断进步和更新,也给上述问题带来了新的解决思路。近年来透明帽辅助结肠镜下硬化术(Cap-assisted endoscopic sclerotherapy,CAES)的应用便是其中一种[4]。本项目旨在对我院使用透明帽辅助结肠镜下应用聚桂醇硬化剂注射,治疗Ⅱ、Ⅲ度痔的临床疗效、安全性及并发症等,与RPH、PPH手术进行对比研究分析。
一、材料与方法
1.1 一般资料
本次调查研究收集我院2021年1月-2022年9月期间收治的Ⅱ、Ⅲ度痔的患者90例,按照不同的手术方式分为三组,分别是CAES组、RPH组和PPH组,每组各30例。CAES组患者中男性12例,女性18例,年龄24-57岁,平均年龄为(37.69±3.02)岁,病程范围5-26个月,平均病程为(10.53±2.84)个月;其中Ⅱ度痔17例,Ⅲ度痔13例;RPH组患者中男性14例,女性16例,年龄19-63岁,平均年龄为(38.66±3.14)岁,病程范围3-21个月,平均病程为(10.27±2.70)个月;其中Ⅱ度痔15例,Ⅲ度痔15例;PPH组患者中男性15例,女性15例,年龄18-59岁,平均年龄为(37.85±3.11)岁,病程范围8-24个月,平均病程为(10.44±2.81)个月;其中Ⅱ度痔14例,Ⅲ度痔16例;三组患者的性别、年龄、病程以及病情程度等基本资料呈均衡分布,P>0.05;此次试验经过我院伦理委员会的批准。
纳入标准:患者符合临床Ⅱ、Ⅲ度痔的诊断标准,且符合各组手术治疗的适应证[4];患者均自愿签署知情同意书,并能够积极配合此次研究。
排除标准:对聚桂醇药物过敏者;合并严重肠道疾病者;患有严重凝血障碍者;不能耐受结肠镜检查者;合并严重精神疾病者;妊娠期与哺乳期患者;
1.2 方法
CAES组:应用聚桂醇注射液(规格:10ml:100mg)。在结肠镜顶端固定常规直型透明帽:在充气条件下充分暴露治疗区。配置好10ml的聚桂醇液体,应用专门的一次性内窥镜长注射针(FMT-DT-D-18/1800/10mm,南京法迈特科技或者用 DT-EN-W322,10/15/20mm,22/23G,常州德天),向痔核基底部或黏膜下注射硬化剂聚桂醇;对于内痔,注射点的选择应在齿状线以上,进针注射位置位于目标痔核的基底部;对于黏膜脱垂则需要向黏膜下层注射:每个注射点注入硬化剂1-2mL,边注射边缓慢退针,每一注射过程需形成一条硬化桩而不是一个硬化球:每一痔核均适合注射,还可在裸露血管及糜烂明显区域的基底部予以注射。退镜前尽量抽吸肠腔内容物(气体和肠液),以减少术后腹胀、腹痛及排便需求。
RPH组:患者取侧卧位、膝胸位或截石位,患者术前进行肠道清理,应用开塞露助患者排便。通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上1.5-3cm的适当位置,将痔疮上方的黏膜与黏膜下层组织进行套扎。
PPH组:麻醉生效后,患者取右侧屈膝卧位,常规消毒铺巾;消毒肛管及直肠3-4次,进行手法充分扩肛,置肛管扩张器,并用7号丝线缝扎固定;缝扎器导引,于齿线上3cm平面黏膜下层行荷包缝合,送入抵钉座至荷包缝合平面上,结扎荷包缝线,末端留线:一边牵引荷包缝合留线,一边旋紧吻合器。确认无误后,击发吻合器;30秒后旋松、取出吻合器,窥镜下观察吻合口,未见活动性出血;查看所切组织,厚度、宽窄均一,切口连续;拆除、退出扩肛器,未见肛门肿物脱出,肛缘较平整;检查吻合口,平整连续,未见活动性出血,于吻合口上松弛黏膜处注射少量消痔灵以巩固手术效果;清洁消毒肛管,内塞普济栓及凡士林纱布,外以塔形纱布加压包扎。术毕。
1.3 观察指标
观察三组患者的临床治疗效果,分为治愈、有效和无效。治愈指标:患者临床症状消失,肛管部位恢复正常解剖结构;有效:患者临床症状有明显改善,痔疮明显缩小无脱出;无效:患者症状无明显改善。总有效率=治愈率+有效率。
记录并分析患者的手术时间、术中出血量、住院时间以及住院费用,通过临床问卷调查的方式了解患者对术式的接受度。
记录患者发生的术后不良反应,如出血、肛门狭窄、肛门坠胀以及排便困难等。
针对患者进行6个月后的随访,记录患者的复发情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理分析,正态分布的计量资料用(-x±s)表示,采用t检验,计数资料用%描述,用χ2检验,P<0.05表示具有统计学意义。
二、结果
2.1 三组患者术后治疗效果比较
开展手术治疗后,CAES组的总有效率高于RPH组和PPH组。CAES组与RPH组比较,有统计学差异,P<0.05(χ2=7.925,P=0.005)。CAES组与PPH组比较,无统计学差异,P>0.05(χ2=3.158,P=0.076)。见表1。
2.2 三组患者临床治疗情况与患者接受度比较
CAES组患者的手术时间、术中出血量、住院时间以及住院费用均低于RPH组和PPH组,差异具有统计学意义,P<0.05。同时调查结果显示CAES组患者的接受度高于RPH组和PPH组,CAES组与RPH组比较,有统计学差异,P<0.05(χ2=5.192,P=0.023)。CAES组与PPH组比较,无统计学差异,P>0.05(χ2=2.963,P =0.085)。见表2。
2.3 三组患者并发症以及复发率情况
比较三组患者发生的并发症与复发率,CAES组患者并发症总发生率以及复发率均低于RPH组和PPH组,CAES组患者的并发症总发生率以及复发率低于RPH组,数据比较,具有统计学差异,P<0.05(χ2=33.611/4.286,P =0.000/0.038)。CAES组与PPH组比较,无统计学差异,P>0.05 (χ2=2.700/1.017,P=0.100/0.313)。详见表3。
三、讨论
痔,俗称痔疮。它是一种位于肛门部位的常见疾病,任何年龄都可发病,但随着年龄增长,发病率会逐渐增高。在我国,痔是最常见的肛肠疾病,素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法[5]。痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。其发生原因大多认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构,即血管垫,是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有当肛垫组织肥厚、移位及合并有症状时,才能称为痔,才需要治疗,治疗目的是解除症状,而非消除痔体[6]。痔的诱发因素很多,其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。在解剖中有一条线为肛管齿状线,位于肛管皮肤与直肠黏膜的连接处。在齿状线以上的为内痔,在齿状线以下为外痔;兼有内痔和外痔的为混合痔,是内痔通过静脉从与相应的外痔融合,即上、下静脉丛的吻合形成。混合痔脱出肛门外,呈梅花状时,称为环形痔。若脱出被括约肌嵌顿,则形成嵌顿痔[7-8]。
临床针对痔的治疗,有着不同的治疗方法。对于任一期症状较轻的痔患者,需改善饮食结构及改变不良的排便习惯,保持大便通畅,便后清洗肛门,避免久坐久立。可局部应用药物治疗,如栓剂、饮剂和洗剂,多数含有中药成分,并可口服治疗静脉曲张的药物辅助治疗[9]。
近年亦有不少新型物理疗法在应用,如:激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗等,但疗效仍不确切,远期效果欠佳,目前仍较少使用。对于Ⅱ、Ⅲ度或更重症状的痔,手术仍是主流确切有效的治疗方法。目前主流的治疗方式有肛门镜下注射疗法、痔外剥内扎术、自动胶圈痔套扎术(RPH)、痔上黏膜环切钉合术(PPH)等[10]。其中RPH治疗应用新型套扎枪,对痔根部进行套扎,阻断其血供以使痔脱落坏死,其优点为可在无麻醉或少量局部麻醉下进行手术,无肛门伤口,较少破坏肛管结构。但患者术后坠胀感较明显,亦有见套扎圈过早脱落致出血案例[11]。PPH为意大利Longo医生所创,1998年开始推广,主要适用于脱垂型II-V度混合痔、环形痔,以及部分出血严重的Ⅱ度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理:环形切除直肠下端2-3厘米黏膜和黏膜下组织,恢复正常解剖结构,即肛垫回位;黏膜下组织的切除,阻断了痔上动脉对痔区的血液供应,使术后痔体萎缩,但器械的价格较昂贵,亦偶有排便致吻合口大出血、吻合口狭窄等案例发生[12]。临床中对于Ⅰ度、Ⅱ度的内痔,不建议常规行Ferguson手术、RPH(自动弹力线套扎术)及PPH(痔上黏膜环切吻合术)等手术,并且临床中发现,单纯内痔出血患者对手术接受程度低;而通过改善膳食结构、口服药物及药物塞肛等保守疗法效果时常亦难令人满意[13]。硬化剂治疗可成为一种非手术疗法中最有效的选择,特别适合单纯便血的患者,同时对内痔脱垂亦有一定疗效。传统硬化注射治疗通过肛门镜进行操作,该方法可能由于注射位置错误而带来医源性风险[14]。随着内镜技术及设备的不断进步和更新,近年来透明帽辅助结肠镜下硬化术(CAES)的应用,取得了较好的疗效,深受患者欢迎。CAES作为一种微创手术,有着创伤小、疼痛轻、恢复快的优点,这是每个手术患者的梦想,微创手术使这个梦想成为了现实[15]。本次研究中,CAES组患者的总有效率高于RPH组和PPH组,同时针对临床治疗情况,CAES组患者的手术时间、术中出血量、住院时间以及住院费用均低于RPH组和PPH组,调查中CAES组患者的手术接受度高于RPH组和PPH组,其临床发生的并发症与复发率低于其他两组。
综上所述,CAES作为一种内镜下微创手术,是对传统硬化注射疗法的一种改进,是一种创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短、出血少、安全而有效的治疗痔疮的新微创方法,是治疗Ⅱ、Ⅲ度痔和黏膜脱垂的新选择,更容易被医生和患者接受,可以预计在不久的时间内将会大大改变痔疮、肛门赘生物、直肠脱垂等的传统治疗路径。
