《介入放射学杂志》2023年3月第32卷第3期
透视导引下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张远期效果分析
朱永强，吴定权，宋 魁，朱 红，李 捷，孙冬慧
摘要：
目的：评价透视导引泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的远期效果和不良反应。
方法：收集2011 年 8 月至 2016 年 5 月在镇江市中医院接受透视导引下泡沫硬化治疗的 130 例下肢静脉曲张患者（161 条患肢）临床和影像资料。男 68 例，女 62 例，年龄（58.6±7.4）岁（35～85 岁）。术后随访静脉疾病临床严重度评分（VCSS）、复发率，患者主观满意度、下肢临床表现- 病因- 解剖- 病理生理学（CEAP）分级变化及不良反应。对复发病例进行单因素和多因素分析。
结果： 共有 94 例患者（119 肢）进入随访，中位随访时间 8 年（6～11 年），失访 36 例。手术前后 VCSS 分别为（7.03±2.38）分、（2.87±2.60）分，CEAP 分级分别为（3.29±0.98）级、（1.18±0.79）级，差异有统计学意义（均 P＜0.01）。随访病例总体复发率为 20.5%。单因素和多因素分析均未发现有增加复发风险的因素。患者术后总体主观满意度评分为（3.94±1.41）分。所有患者中皮肤色素沉着最长时间 10 年，色素沉着总体发生率为 8.7%。
结论：透视导引泡沫硬化治疗下肢静脉曲张远期效果确切。
关键词：
静脉曲张；介入放射学；泡沫硬化疗法
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2023.03.004
超声导引下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张对医院和患者都有很大的经济学价值[1]，因而广泛应用，但无论是近期还是远期疗效均低于外科手术及腔内热消融[2-3]。透视导引下泡沫硬化治疗以其整体性、实时性血管成像技术深受介入医师青睐[4]，但其远期疗效鲜见文献报道。因此，本研究对下肢静脉曲张患者行透视导引泡沫硬化治疗，以评估其远期疗效。
一、材料与方法
1.1 患者资料
收集 2011 年 8 月至 2016 年 5 月在镇江市中医院接受透视导引下泡沫硬化治疗的 130 例下肢静脉曲张患者（161 条患肢）临床和影像资料。男 68例，女 62 例，年龄（58.6±7.4）岁（35～85 岁）。纳入标准：下肢临床表现- 病因- 解剖- 病理生理学（clinicaletiological - anatomical - pathophysiological，CEAP） 分级 C2～C6 级，有下肢活动后酸胀沉重感，彩色超声检查显示下肢静脉存在不同程度反流， 深静脉通畅。排除标准：严重心肺功能异常、动静脉畸形、治疗区域存在感染、妊娠、动脉性溃疡。
1.2 主要设备和药品
Ultimax 型数字减 影 血 管 造 影 机（日本 Toshiba公司），1%聚桂醇硬化剂（陕西天宇制药公司）。
1.3 治疗方法
患者立位，皮肤消毒，24 G 留置针每间隔 10～20 cm 埋入曲张血管，3M 敷贴局部固定；患者仰卧于透视机床， 足背静脉置入留置针行下肢深静脉、髂静脉及下腔静脉远端造影，确认通畅后采用透视导引下充盈缺损技术 [5] 治疗功能异常的曲张静脉（具体泡沫注射方法参见文献报道 [6]）。泡沫硬化剂制备由 2 支 10 mL 注射器经三通阀连接，1 支注射器取 2 mL 硬化剂原液，另一支取 8 mL 空气，通过Tessari 技术 [7]来回抽吸超过 20 次 制 成 细 小 泡 沫硬化剂，现配现用。硬化治疗结束 5 min 后，予以数层纱布压迫硬化治疗的血管， 使管腔内尽量处于无血状态，随后弹力绷带加压包扎整条患肢。手术完成后步行回病房，卧床时下肢行踝泵运动。术后 48 h 弹力绷带持续压迫，后改穿Ⅱ 级医用弹力袜 2 个月。
1.4 临床疗效观察
采用电话随访方式对术后 6～11 年患者进行远期疗效评估，包括复发率、患者主观满意度、术后皮肤色素沉着发生情况，对手术前后静脉疾病临床严重度评分（venous clinical severity score，VCSS）及CEAP 分 级 进 行 比 较 。患 者 主 观 满 意 度 评 分 分 为1 分 ，很 不 满 意 ；2 分 ，不 满 意 ；3 分 ，一 般 ；4 分 ，满意；5 分，非常满意等。对复发的影响因素进行单因素与多因素分析，复发标准为肉眼可见的治疗部位新发静脉曲张。
1.5 统计学分析
应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。 定量资料以 -x±s 表示，两组间比较采用 t 检验，定性资料比较采用 χ? 检验。单因素生存分析采用 Kaplan Meier法，多因素生存分析采用 Cox 回归，生存曲线比较采用 Log-rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
130 位患者 161 条患肢顺利完成透视导引下泡沫硬化治疗， 其中 CEAP 分级 C2 级 38 肢 ，C3 级48 肢，C4 级 67 肢，C5 级 2 肢，C6 级 6 肢。术中泡沫硬化剂用量为（34.34±11.98） mL（10～75 mL）。术后VCSS 及 CEAP 分级低于术前，差异均有统计学意义，见表 1。共有 94 例患者（119 肢）进入随访，中位随访时间 8 年（6～11 年 ），失访 36 例 。复发患者最早出现于术后 2 年，2 年复发率为 3.11%，随访结束时总体复发率为 20.5%，见图 1。患者总体主观满意度评分为（3.94±1.41）分，复发与未复发患者主观满意度评分差异有统计学意义，见表 2。
术后复发单因素分析分别以年龄、性别、部位（大隐静脉或小隐静脉）、高血压史、糖尿病史、术前VCSS 及 CEAP 分级作为复发风险因素， 结果未发现这些因素对复发风险有显著影响（P＞0.05），见表 3。术 后 复 发 多 因 素 分 析 以 年 龄 、性 别 、部 位 （大 隐 静脉 或 小 隐 静 脉 ）、高 血 压 史 、糖 尿 病 史 、术 前 VCSS及 CEAP 分级作为协变量建立复发风险回归模型，结果未发现这些因素对复发风险有显著影响（P＞0.05），见表 4。
所有患者中皮肤色素沉着最长时间 10 年， 色素沉着总体发生率为 8.7%。所有患者未出现皮肤组织坏死、神经损伤、深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。
三、讨论
超声导引泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的效果，无论是近期还是远期均低于手术或腔内热消融治疗[2-3]。如何提高化学消融疗效、降低复发率是临床有待解决的问题。本研究对下肢静脉曲张患者采用透视导引下泡沫硬化治疗，并进行术后长期随访。
透视导引与超声导引的最大区别在于透视下血管造影可使术者于显示屏观察到曲张静脉全貌及泡沫硬化剂各个流向，在确保硬化剂不进入深静脉前提下，进行最大安全剂量注射，让硬化剂充盈整条曲张静脉，从而最大限度与血管壁接触，提高血管闭塞率。本中心前期研究报道了透视导引泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的优势[4]。超声导引泡沫硬化治疗也因其便捷和价格低廉两大优势，在下肢静脉曲张治疗中得到广泛应用[8]。但是超声导引注射时探头无法实时监测血管内不同流向的泡沫，因而文献报道超声导引泡沫硬化剂最大剂量限制在20 mL或单次注射 0.5～3 mL[9]，这就有可能出现需要更多硬化剂的血管得不到充分硬化治疗情况，从而导致局部再通、复发。这或许是化学消融疗效低于热消融的原因之一。
Shadid等[10]报道超声导引下泡沫硬化治疗的2年复发率为11.3%（24/213）。有研究报道腔内激光消融和外科手术2 年、5 年临床复发率分别为 15.91%（7/44）、22.73%（10/44）[11]和 36.23%（25/69）、35.29%（24/68）[12]。本组复发患者最早出现于术后 2 年，2 年复发率为 3.11%， 随访至术后 11 年总体复发率为20.5%，提示术后 2 年及远期复发率均低于超声导引泡沫硬化、腔内热消融治疗或外科手术。本组泡沫硬化剂治疗用量为（34.34±11.98） mL，最大达 75 mL，高于文献报道的超声导引用剂量 [9]。正是透视导引优势， 本研究可一次性对曲张静脉进行全面治疗，降低了术后复发率。
VCSS 通过临床评分表述患者临床症状，因而可用于评估手术技术成功、患者自我认可成功及临床成功等方面[13-14]。本研究通过术后 6～11 年随访，发现患者 VCSS 较术前有明显改善， 同样 CEAP 分级中 C 级术后也得到明显改善。皮肤色素沉着是除复发外唯一的不良反应，本组术后 119 条患肢色素沉着发生率为 8.7%，随访患者中色素沉着最长时间10 年。尽管术后即刻对所有患者均进行严格的偏心性加压包扎，且弹力袜后期持续穿戴，但仍不可避免出现此类不良反应。舒洛地特是近年被报道可通过抗炎及保护血管内皮降低硬化术后色素沉着的静脉活性药物 [15]，也期待新型静脉活性药物的应用可极大地改善患者就诊体验。
患者临床主观满意度也是评价手术成功与否的重要指标。本组患者术后主观满意度评分为（3.94±1.41）分，大部分患者认可本治疗方法。本研究在分析与患者主观满意度直接相关的临床指标后发现，只有术后是否复发与满意度有高度关联。本中心在随后的临床实践中开始采用 3%聚多卡醇治疗反流的大隐静脉，以提高硬化闭塞效果，降低复发率，其临床疗效将后期陆续报道。
综上所述，透视导引泡沫硬化治疗下肢静脉曲张远期效果确切，不良反应少，值得临床推广。
