《临床泌尿外科杂志》2023年38 卷4 期
聚桂醇硬化治疗单纯性肾囊肿的有效性与安全性的 meta 分析
邵长富、张世栋、臧运江、祝涛
摘要:
目的:应用 meta 分析评价彩超引导下经皮穿刺聚桂醇与无水乙醇硬化治疗肾囊肿的有效性与安全性。
方法:检索 PubMed、Embase、Cochranelibrary、 Web ofscience、 中国知网、 维普、 万方、Sinomed 等数据库关于聚桂醇和无水乙醇硬化治疗肾囊肿的随机对照研究(RCT) ， 检索时间为建库至2022 年3 月20 日， 结局指标包括有效率、 安全性、 并发症发生率等。由2 名研究人员分别检索、 筛选文献， 单独评价纳入研究的质量并提取数据。使用Stata16 及 Revman5.4 软件进行 meta 分析。
结果:纳入12 篇 RCT， 共1 032 例患者， 其中聚桂醇组533 例，无水乙醇组499 例。Meta 分析结果显示， 聚桂醇治疗单纯性肾囊肿的有效性(OR =2.51，95%CI :1.70~3.69，P <0.001) 和安全性(OR =0.24，95%CI :0.17~0.35，P <0.001) 较无水乙醇更高。
结论:相对于传统的无水乙醇， 聚桂醇穿刺硬化治疗单纯性肾囊肿的有效性和安全性更高， 并发症较少， 是一种更好的硬化剂选择。
关键词:
单纯性肾囊肿; 聚桂醇; 无水乙醇; 荟萃分析
文献编号:
DOI:10.13201/j.issn.1001-1420.2023.04.011
单纯性肾囊肿可单发或多发， 可位于肾实质内或肾脏表面， 可单侧或者双侧发病， 年龄越大发病率越高。微创治疗如腹腔镜肾囊肿去顶减压术、 超声引导下肾囊肿穿刺硬化术、 输尿管软镜切开内引流术、 经皮肾镜肾囊肿去顶减压术等逐渐替代开放手术， 成为单纯性肾囊肿的主要治疗手段。也有学者联合多种微创手段治疗肾囊肿， 如闫昆吾等[1] 联合超声与输尿管软镜提高了盂旁囊肿手术的成功率和安全性。冯越等[2] 联合腹腔镜肾囊肿去顶减压术和肾囊肿硬化术进一步降低了肾囊肿的复发率。各种微创手术在肾囊肿治疗中各有优缺点， 新的治疗方式也层出不穷。
自20 世纪70 年代以来， 影像学引导下经皮肾囊肿穿刺引流术(用或不用硬化治疗) 已经被用于治疗单纯性肾囊肿。随着超声介入手术的普及， 超声引导下肾囊肿穿刺引流硬化术在单纯性肾囊肿的治疗中越来越重要， 其微创、 安全有效的特点让其在临床实践中的应用越来越广泛。单纯囊肿引流不加硬化治疗， 其复发率高达30% ~100%[3-5] 。硬化剂可通过引起囊壁分泌上皮细胞变性坏死， 产生无菌性炎症和粘连， 使囊腔粘连、 缩小、 闭合， 降低肾囊肿复发率[6] 。目前临床上常用的硬化剂包括乙醇、苯酚、碘苯酯、磷酸铋、葡萄糖、乙醇胺油酸酯、四环素、米诺环素、聚桂醇、聚维酮碘、壳聚糖等[3] 。其中，无水乙醇是应用最多的硬化剂。但由于缺乏大样本研究对比， 肾囊肿治疗中的硬化剂选择， 硬化剂的泡沫化、 浓度、 剂量、 治疗持续时间、 体位等都需要进一步研究明确。
聚桂醇又名聚氧乙烯月桂醇醚， 主要成分为羟基聚乙氧基十二烷， 于2008 年10 月作为我国国家专利新药面世， 随着聚桂醇的应用和发展， 其疗效和安全性得到了越来越多的接受和认可， 中国医师协会明确提出聚桂醇用于囊肿的硬化治疗[6] 。
一、资料与方法
1.1 检索策略
计算 机 检 索 PubMed、 Embase、 Cochrane library、 Web of science、 中 国 知 网、 维 普、 万 方、Sinomed 等数据库。中文关键词包括“肾囊肿、 聚桂醇、 乙醇”， 英 文 关 键 词 包 括 “Cystic Kidney Disease、polidocanol、ethanol”， 检索建库至 2022 年 3月发表的文献。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准: ① 研究对象为单纯性肾囊肿患者，不限制年龄、 性别等; ② 研究类型均为随机对照研究(RCTs) ; ③干预措施: 聚桂醇组采用1% 聚桂醇作为硬化剂在彩超引导下经皮穿刺行肾囊肿硬化治疗， 无水乙醇组采用无水乙醇作为硬化剂在彩超引导下经皮穿刺行肾囊肿硬化治疗; ④明确提出囊肿减少50% 以上作为有效的界线， 测量指标包括有效率、 安全率等。
排除标准: ①动物实验; ②数据不完整; ③文献类型为个案报道、 综述、 会议论文、meta 分析等; ④重复发表的文献。
1.3 数据提取及质量评价
根据纳入与排除标准，2 位研究人员分别从数据库中筛选文献， 然后总结归纳。对于有不同观点的研究， 由第 3 位研究人员参与共同商讨统一意见。提取的数据包括文献基本信息、 聚桂醇组与无水乙醇组病例数、 有效病例数及不良反应发生例数、 统计学方法及结论等。使用 Cochrane 偏倚风险评估工具行文献质量评价(图1) 。
1.4 分析指标
分析指标包括有效性和安全性。有效: 治疗后复查肾囊肿直径或体积较前减少50% 及以上; 无效: 治疗后复查肾囊肿直径或体积较前减少不足50%。安全性: 通过比较术中与术后不良反应如腰胀、 血尿、 感染、 发热、 头晕、 面红、 心悸等的发生率来评估硬化剂的安全性。
1.5 统计学方法
采用Stata16 及 Revman5.4 对提取的数据行Meta 分析。采用 OR 作为二分类变量的效应量，病计算95%CI 。用I? 检验进行异质性检验， 检验水准为α=0.1， 若I? ≤50% 说明研究间异质性小，采用固定效应模型; 若I? >50% 说明研究间具有明显异质性， 采用随机效应模型。以 P <0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 文献检索结果及描述
共检索到224 篇文献， 其中12 篇研究[7-18] 符合纳入标准， 采用 Cochrane 偏倚风险评估工具进行质量评价后， 最终纳入 Meta 分析。图2 为文献筛选流程图， 表1 为纳入文献基本信息。
2.2 meta 分析结果
2.2.1 有效性 12 项研究[7-18] 分析了有效性， 异质性检验I? =0、P =0.70， 异质性较小， 采用固定效应模型， 合并效应量(OR =2.51，95%CI :1.70~3.69，P <0.001) ， 结果显示聚桂醇的有效性更高。见图3。
2.2.2 安全性 11 项研究[7-12,14-18] 分析了安全性，异质性检验I? =0、P =0.70， 异质性较小， 采用固定效应模型， 合并效应量OR =0.24，95%CI :0.17~0.35，P <0.001， 结 果 显 示 聚 桂 醇 的 安 全 性 更高。见图4。
2.3 发表偏倚和异质性检验
Egger 图 分 析 有 效 性 文 献 发 表 偏 倚 P =0.076， 安全性文献发表偏倚 P =0.212， 即发表偏倚较小， 见图5。Galbraith 图分别对有效性及安全性相关文献进行异质性检验， 所有文献均在可信区间之内， 即异质性较小， 见图6。
三、讨论
单纯性肾囊肿是成人肾脏最常见的良性疾病，超声引导下肾囊肿穿刺引流硬化术不仅可以达到与外科手术媲美的治疗效果， 还可以减少患者痛苦与风险。选择硬化剂时需考虑毒性、 不良系统和局部症状、 继发感染、 有效性和成本等。无水乙醇因疗效肯定、 价格便宜在临床上被广泛应用， 主要硬化方法包括囊内保留法和冲洗置换法， 根据硬化剂注射次数， 可分为单次硬化和多次硬化， 特别是对于体积超过500 mL 的囊肿可留置导管持续引流，每24 h 注射1 次硬化剂， 总共2 ~3 次， 硬化时间越长， 复发率越低， 同时并发症发生率越高[5] 。江玉芳等[19] 研究发现， 囊内保留法与冲洗置换法有效率分别为75%、82.5%， 但是缺乏大样本量研究进一步证实。无水乙醇的不良反应主要包括醉酒样反应、 疼痛、 发热、 囊内及肾周出血、 针道出血、 尿瘘及周围脏器损伤等。当囊肿较大时， 需要反复置换无水乙醇以保持其高浓度， 不可避免引起乙醇进入人体循环， 出现上述醉酒样反应甚至潜在的肝肾功能及胃黏膜损害风险; 无水乙醇固化囊壁后导致通透性增加， 使无水乙醇易外渗到肾周， 刺激痛觉神经末梢引起剧烈疼痛， 在注射无水乙醇前可以向囊腔内注射2%利多卡因溶液以缓解疼痛。
聚桂醇的作用机制为破坏细胞膜结构并降低细胞膜表面张力而纤维化， 囊肿内注入聚桂醇后，囊壁上皮细胞迅速脱水， 囊壁发生无菌性炎症而凝固， 国内肾囊肿硬化治疗多为1% 聚桂醇， 国外多为3% 聚桂醇[20] 。Dell'Atti 等[20] 研究发现，3% 聚桂醇比99%乙醇更加安全有效， 与本文结论相同，但是目前缺乏对不同浓度聚桂醇的对比研究。相对于无水乙醇， 应用聚桂醇可避免醉酒样反应。聚桂醇具有很好的起泡性， 作为硬化剂可以是原液也可以是泡沫制剂， 囊内硬化有保留和不保留两种。聚桂醇泡沫化后可以减少聚桂醇用量， 减少不良反应， 且泡沫状聚桂醇进入囊内后不易被稀释， 最大限度地撑开肾囊壁， 增加硬化剂与囊壁的接触面，使接触更充分[21] 。也有研究对比聚桂醇泡沫和无水乙醇的治疗效果， 未发现明显差异[22-23] 。聚桂醇泡沫对于囊壁内皮细胞具有选择性作用， 同时聚桂醇泡沫具有独特的黏附性， 可以阻止聚桂醇泡沫溢出囊壁， 减少了损伤周围组织的风险[22] 。保留囊内可持续发挥硬化效应， 同时具有洗涤效果， 闭塞囊腔效果显著， 但是体内长期保留的不良反应还需要大样本研究证实[24] 。由于聚桂醇价格昂贵， 一般不像无水乙醇一样反复冲洗囊腔。有学者提出聚桂醇联合50% 葡萄糖的方法， 或无水乙醇或生理盐水灌洗联合聚桂醇保留的方法， 在不影响疗效的前提 下， 提 高 经 济 性[25] 。聚 桂 醇 具 有 止 痛、 收敛、 消炎、 抗感染作用， 在封闭囊腔时， 不需要使用利多卡因进行止痛[25] 。此外， 聚桂醇具有国家认可的生产批号， 而无水乙醇无统一标准和规格， 且较难获得药品批准文号， 临床应用受限。
本研究存在的局限性: ① 不同部位、 不同大小的肾囊肿在穿刺硬化治疗时的操作难度和危险性不同， 可能会对结果产生影响; ② 纳入的研究为多中心研究， 不同医疗机构的穿刺技术熟练度不同，可能对结果产生影响; ③不同研究对肾囊肿硬化治疗的有效性评价缺乏统一标准， 可能会产生误差。
综上所述， 与无水乙醇相比， 聚桂醇是一种更加安全有效的肾囊肿硬化剂， 可以替代无水乙醇用于肾囊肿的穿刺硬化治疗。
