《中国妇幼健康研究》2023年3月第34卷第3期
超声引导聚桂醇治疗CSP的疗效及对 E-cad、IL-33的影响
韩紫娜1，张萌萌2，马素红2，韩 冰2，孙文妹1
摘要：
目的：探讨剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）在超声引导下聚桂醇治疗的疗效及对 E-cad、IL-33的影响。 方法：选取2018年1月至2020年1月在衡水市第二人民医院妇科收治的CSP患者184例为研究对象，其中行超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗的CSP患者92例作为观察组，行子宫动脉栓塞术联合清宫术患者92例作为对照组。比较两组临床疗效、E-cad、IL-33水平及预后。 结果： ①观察组的总有效率高于对照组（χ2＝23.471，Ｐ＜0.05）；观察组β-hCG转阴时间、住院时间、手术时间、术中出血量、月经恢复正常时间、术后排卵恢复时间均显著低于对照组（ｔ值分别为11.254、17.145、27.160、20.935、18.529、18.204，Ｐ＜0.05）。观察组术后不良反应和并发症总发生率显著低于对照组（χ2＝30.365，Ｐ＜0.05）。②治疗后15天、1个月、3个月，观察组的FSFI评分、FSH水平均高于对照组（FSFI评分:ｔ值分别为11.591、14.390、20.783；FSH:ｔ值分别为14.350、20.051、19.265，Ｐ＜0.05），观察组血清E2水平显著低于对照组（ｔ值分别为15.691、23.466、30.263，Ｐ＜0.05）。③治疗后15天、1个月、3个月，观察组血清 E-cad、IL-33均显著低于对照组（E-cad:ｔ值分别为27.395、30.481、16.174；IL-33:ｔ值分别为30.467、24.595、17.227；Ｐ＜0.05）。④血清 E-cad与β-hCG转阴时间、术中出血量、血流信号分级、瘢痕处肌层厚度、月经恢复正常时间、E2、IL-33呈显著正相关（r 值分别为 0.386、0.562、0.672、0.683、0.735、0.593、0.651，Ｐ＜0.05），与 FSH 呈显著负相关 （r＝-0.682，Ｐ＜0.05）；血清IL-33与β-hCG转阴时间、术中出血量、血流信号分级、瘢痕处肌层厚度、月经恢复正常时间、E2水平呈显著正相关（r值分别为0.482、0.381、0.557、0.491、0.672、0.607，Ｐ＜0.05），与 FSH 水平呈现显著负相关（r＝-0.592，Ｐ＜0.05）。 结论：超声引导下聚桂醇治疗CSP疗效显著，且可降低患者血清中 E-cad与IL-33水平，二者与CSP各临床指标密切相关，有希望成为CSP诊断及预后的重要分子标记物。 关键词： 超声；聚桂醇；瘢痕妊娠；E-cad；IL-33 文献编号： DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2023.03.015 剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，对患者的危害性较大[1]。受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处，继续妊娠则出现子宫穿孔、产后大出血等风险，临床一经诊断会立即终止妊娠[2]。聚桂醇是临床上较为常用的一种硬化剂，具有较高的安全性，近年有学者基于其药理特性发现聚桂醇用于CSP的疗效显著[3]。目前，CSP的发病机制尚不明确，临床上治疗较棘手，尤其是治疗后的并发症和不良反应依然是难题。目前还未找到一种安全性高且易于被医患接受的有效处理方式，因此探索特异性强、敏感性高的生物学标记物对CSP的治疗和预后具有重要意义。 Ｅ-钙黏附蛋白（E-cadherin，E-cad）的缺失与转化生长因子 β（transforming growth factor-β，TGF-β）、活性氧和凋亡信号通路的上调有关，E-cad可介导上皮间质（EMT）的转化[4]。既往研究表明组织的损伤反应与上皮细胞中E-cad的低表达具有显著相关性[5]，白细胞介素 33（interleukin-33，IL-33）可直接刺激成纤维细胞，与伤口瘢痕的形成有关[6]，且在物理化学应激或感染期间，若上皮或内皮细胞受到损伤，IL-33可作为标记物对免疫系统发出警报信号，机体炎症反应加重[7]。但E-cad和IL-33在CSP中的研究还鲜有报道，尤其是国内，尚未见相关研究。本研究意在证实超声引导下聚桂醇治疗CSP的疗效及可靠性，同时探索一种能够预防性检测CSP的血清学因子，为早期预防性治疗和减轻患者痛苦及机制的研究提供参考。 一、资料和方法
1.1 一般资料
将2018年1月至2020年1月衡水市第二人民医院确诊的CSP患者184例为研究对象，年龄25～44岁，平均（33.9±6.1）岁。根据治疗方案分为观察组和对照组，各92例。观察组:行清宫术联合超声引导下的聚桂醇注射治疗（阴道超声引导穿刺聚桂醇注射后4～20ｈ行清宫术）；对照组:行清宫术联合子宫动脉栓塞术治疗（子宫动脉栓塞术后48～72ｈ后行清宫术）。纳入标准:①参照CSP诊断标准[8]，且经超声确诊为CSP，生命体征平稳且无重度贫血及休克症状；②无急性生殖器官感染者；③肝、肾功能正常者；④耐受治疗。排除标准:①凝血功能障碍、大出血者；②本次妊娠曾接受过人工流产手术或药物流产者；③孕囊与膀胱间子宫肌层完全缺失者；④严重心脏病、肝肾功能损伤等不耐受治疗者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意。观察组与对照组的一般资料差异无统计学意义（Ｐ＞0.05），见表1。
1.2 方法 孕囊周围血流信号分级:根据Adler血流分级标准进行分级如下:①0级，孕囊周围没有血流信号；②Ⅰ级，少量血流存在于孕囊周围，1～2处点状血流可见；③Ⅱ级，孕囊周围可见1条主要血管或孕囊周围几条小血管同时可见；④Ⅲ级，孕囊周围视野内可见≥4条血管或孕囊周围可见丰富血流[9]。 所有患者术前均做好常规检查、术前准备等工作。超声引导下聚桂醇（10mL:100mg，国药准字Ｈ200804445）注射:在0.9％氯化钠注射液注入5mL超声造影剂声诺维，经患者肘静脉快速注入1.2mL，之后超声引导下经阴道穿刺至孕囊周边肌层处缓慢多点注射聚桂醇，直至超声下孕囊呈环状或片状强化，周围血流减少。子宫动脉栓塞术:注入造影剂后再注入庆大霉素（2mL∶80mg，国药准字Ｈ41020318），之后通过明胶海绵颗粒（560～710μｍ，国械注准:20193131657）栓塞双侧子宫动脉，造影完成栓塞。清宫术后需要密切观察，出院后门诊随访血hCG 值，超声监测瘢痕处组织物残留。 1.3 免疫组化法检测蜕膜组织中的 E-cad及IL-33表达 对术后的蜕膜组织通过 4％ 多聚甲醛固定，常规脱水后，进行石蜡包埋，连续切4μｍ 厚片。之后将切片放入65℃烤箱30min，后行二甲苯脱蜡，对样本进行酒精梯度式水化及加热修复后，将样本溶液冷却至室温。通过山羊血清封闭，兔抗人 E-cadｈｅr-ｉｎ、加入鼠抗人IL-33一抗，4℃条件下过夜。第二天加入 ＨrＰ标记的二抗，后将以上样本加入链霉亲和素生物素过氧化物酶复合物，孵育后进行ＤＢＡ（Ｓｉｇｍａ公司，美国）染色，对其进行苏木精复染，通过梯度乙醇脱水处理，二甲苯透明，通过中性树脂胶片对其进行封片，显微镜下观察。 1.4 观察指标 ①临床疗效。有效:孕囊清除，血 β-hCG值正常；无效:孕囊清除失败，持续表达的血β-hCG；有效率＝组内治疗有效例数／组内总病例数×100％。②记录患者住院时间、手术时间及月经恢复正常时间、术中出血量等临床指标；记录患者术前和术后1、3个月的血清卵泡刺激素（ｆｏｌｌｉｃｌｅｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ｈｏrｍｏｎｅ，FSH）、雌二醇（ｅｓｔrａｄｉｏｌ，E2）。③观察记录术后1个月的不良反应。④随访患者宫腔粘连、闭经情况，随访时间1年。⑤采用女性性功能指数量表（ｆｅｍａｌｅｓｅｘｕａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｄｅｘｓｃａｌｅ，FSFI）评估患者术前及术后3个月的性功能，得分越高越好。⑥酶联免疫吸附法检查血E-cad、IL-33水平。 1.5 疗效判定标准[5] 显效: 患者囊肿缩小 70% 以上， 临床症状得到明显改善; 有效: 患者的临床症状明显改善， 囊肿缩小 50% ~70% ; 无效: 患者临床表现未改善， 囊肿未收缩或有增大倾向。治疗总有效率 b( 显效例数 + 有效例数) / 总例数 x 100% 。 1.6 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以 -x±s 表示， 采用 t 检验; 计数资料以频数/率( %) 表示， 采用 χ? 检验。以 P＜ 0.05为差异有统计学意义。 二、结果 2.1 两组临床疗效指标比较 观察组治疗的总有效率高于对照组（Ｐ＜0.05），观察组的β-ｈＧＧ 转阴时间、住院时间、手术时间、术中出血量、月经恢复正常时间、术后排卵恢复时间均明显短于对照组（Ｐ＜0.05），见表2。
2.2 两组不良反应比较 观察组的并发症和近期不良反应发生率都明显低于对照组（ｔ＝30.365，Ｐ＜0.05），见表3。
2.3 组卵巢激素分泌情况、FSFI评分比较 观察组、对照组治疗前后的 FSFI评分差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05）。治疗后15天、1个月、3个月，观察组的 FSFI评分均高于对照组（Ｐ＜0.05），见表4。治疗后 15 天、1 个月和 3 个月，观察组的FSH 水平均显著高于对照组（Ｐ＜0.05），E2水平均显著低于对照组（Ｐ＜0.05），见表5。
2.4 两组患者治疗前后血清 E-cad及IL-33表达情况 两组患者治疗前后的血清 E-cad、IL-33水平比较差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05）。治疗15天、治疗1个月、治疗3个月后，观察组血清 E-cad、IL-33水平均明显低于对照组（Ｐ＜0.05），见表6。观察组蜕膜组织中的 E-cad、IL-33表达较对照组明显降低（棕黄色减少），见图1。
2.5 血清 E-cad及IL-33与临床指标相关性 相关性分析显示，血清E-cad、IL-33 分别与β-hCG转阴时间、术中出血量、血流信号分级、瘢痕处肌层厚度、月经恢复正常时间、E2水平均呈正相关（Ｐ＜0.05）；E-cad、IL-33与 FSH 水平均呈负相关（Ｐ＜0.05）；血清 E-cad与血清IL-33呈正相关（Ｐ＜0.05），见表7。
2.6 治疗前后影像学对比 治疗前，子宫大小形态如常，前壁下段瘢痕处可见妊娠囊，周边可见血流信号，瘢痕处浆膜层连续完整，可见肌层回声；治疗后，子宫下段瘢痕处可见无回声区，形态不规则，未见明显的血流信号，见图2。 三、讨论
3.1 超声引导下聚桂醇注射在CSP治疗中较为可靠且具有显著优势 CSP一经确诊，应立即终止妊娠，采取有效的措施积极治疗。而超声引导下聚桂醇注射入子宫前壁肌层处，因其具有硬化剂作用，可阻断孕囊周围血管及前壁肌层，可达到降低孕囊活性的作用，降低手术风险[10]。本研究通过超声引导聚桂醇治疗CSP发现，术中出血量减少，手术时间缩短，这与以往研究结果相一致[11]，推测可能与聚桂醇治疗的原理有关，聚桂醇通过阻断子宫瘢痕处的炎症反应，促进血栓形成，实现血管阻断后止血[12]。且使用聚桂醇不会对远处血管造成损伤，可避免不必要的出血[13]。另外聚桂醇可以使孕囊周围硬化后血管闭锁，进而减少行清宫术后的出血量，清宫较彻底[14]。与对照组相比，观察组β-hCG转阴时间、月经恢复正常时间及术后恢复排卵时间都缩短，可能与使用聚桂醇可使血管发生病理性阻塞，胚胎组织及绒毛发生变性坏死，结合清宫术可实现相互协同作用，且治疗后，观察组的FSFI评分显著增高，激素 FSH 水平也显著偏高，E2显著降低，提示使用聚桂醇患者恢复更快，更利于女性性功能恢复。观察组的并发症和不良反应发生率相较于对照组显著偏低，提示使用聚桂醇具有较高的安全性，分析原因可能是聚桂醇具有局部麻醉作用和更好的止血效果，可更准确地定点清宫位置，对残留组织进行定位，对出血血管进行电凝，清宫更彻底，操作时间少，进一步了降低不良反应的发生。 3.2 E-cad、1Ｌ-33在两组患者血清中的变化及与预后的关系 本研究发现超声引导下聚桂醇注射治疗在CSP治疗中具有显著优势，但如何避免和降低本研究中CSP治疗的不良反应和并发症依然是我们亟需解决的问题。因此本研究在课题设计之初加入了对 E-cad和IL-33的研究，希望能发现早期诊断的标志物，为患者减轻痛苦。IL-33在皮肤损伤后对于伤口的愈合具有重要作用，可直接刺激成纤维细胞，也与伤口瘢痕形成有关[15]。E-cad含有5个钙黏附蛋白重复序列，对成体组织器官构成及细胞间黏附有重要作用，其表达的降低使上皮细胞失去极性，可导致组织损伤反应的发生[16]。本研究结果显示 E-cad与IL-33呈正相关，且治疗后都显著降低，但观察组变化更显著。提示E-cad和IL-33水平可能与CSP的发生和发展有关，这与已有研究显示 E-cad、IL-33与组织损伤反应有关的结果相一致[17-18]。另外本研究通过分析各临床指标与血清 E-cad、IL-33的相关性发现，β-hCG转阴时间、术中出血量、血流信号分级、瘢痕处肌层厚度、月经恢复正常时间与血清 E-cad、IL-33均呈显著正相关。分析原因可能是，IL-33是最近发现的具有多种生物学功能的一种免疫途径，其在炎症反应中起到关键性作用[19]。在细胞损伤后IL-33可释放内源性危险信号而起到警报的作用，在细胞发生坏死时及时引起促炎生物活性物质释放[20]。IL-33表达的降低，有利于机体各功能的恢复。超声引导聚桂醇注射治疗后IL-33表达降低且与各治疗指标呈正相关，可能与治疗后机体免疫反应有关。E-cad在上皮细胞的迁移中发挥了积极作用，介导了细胞黏附，使集群极化，并协调了群体的定向迁移，上皮细胞和非上皮细胞都可以共享E-cad的黏附作用和调节其再循环到膜的机制[21]。超声引导下聚桂醇治疗后，E-cad表达上调且与各项治疗指标呈正相关，可能与损伤反应发生后细胞间黏附作用发生变化有关，这与国外研究结果相一致[22]。提示 E-cad与IL-33有希望成为CSP诊断及预后的重要分子标记物。 本研究在术后随访中还发现 FSH、E2变化，观察组较对照组更为明显，且相关分析显示，E-cad、IL-33与FSH、E2呈显著相关性，提示E-cad、IL-33可能和卵巢激素的分泌具有一定相似性，对于卵巢功能变化具有提示作用，对疾病的预防和预后监测具有指导性作用。另外本研究随防时间截至2022年5月，所有患者均未出现严重的并发症，观察组未发现再次CSP；对照组2例患者再次CSP，E-cad、IL-33水平出现偏高，应用超声引导下聚桂醇治疗后降低。 3.3 结论 超声引导下聚桂醇治疗CSP具有很好的疗效，能够降低并发症和不良反应。而 E-cad与IL-33表达的变化与CSP各临床指标密切相关，其有希望成为CSP诊断和预后的重要因子，希望为CSP发病机制的研究提供参考。
