《中华介入放射学电子杂志》2017年11月第5卷第4期
无水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平阳霉素+弹力绷带联合治疗儿童静脉畸形的临床效果
张文显 李芳芳 杨伊帆 杨会玲 薛磊
摘要:
目的:探讨无水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平阳霉素+弹力绷带联合应用治疗儿童静脉畸形的临床疗效和安全性。
方法:选取2013年6月—2016年6月在我院治疗的临床诊断为静脉畸形的患儿188例,根据puig’s分型分为4型,其中Ⅰ型48例,Ⅱ型58例,Ⅲ型52例,Ⅳ型30例,联合应用无水乙醇、聚桂醇泡沫硬化、平阳霉素、弹力绷带进行治疗。术后1个月复查。
结果:188例患儿,平均每例治疗3次,其中98例治愈,70例病情改善,20例有效控制病情,13例术后疼痛,3例术后破溃,不良反应发生率为8.5%(16/188)。
结论:联合应用无水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平阳霉素+弹力绷带的方法治疗静脉畸形是安全、有效的。
关键词:
静脉畸形;硬化治疗;乙醇;聚桂醇;平阳霉素;儿童
文献编号:
DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.04.005
静脉畸形(venous malformation,VM)是通常人们所说的海绵状血管瘤,是常见的静脉异常发育产导致的先天性血管结构畸形,静脉畸形是儿童最常见的先天性脉管畸形之一,约占儿童脉管畸形的20%[1]。静脉畸形可发生于身体的任何部位,以颅面、四肢好发,不能自行消退,随着年龄的增长可明显增大。静脉畸形不仅影响容貌,还可能发生疼痛、溃疡、出血,或压迫、侵及邻近组织结构,继而影响行走、运动、语言、吞咽和呼吸功能。病患均有积极治疗疾病的诉求。目前国际主流的治疗方法是血管内硬化治疗,其中无水乙醇是临床上最有效的硬化剂,但其潜在风险也是最高的。笔者联合应用无水乙醇、聚桂醇泡沫硬化、平阳霉素及弹力绷带治疗静脉畸形,观察其安全性及有效性,并探讨此硬化剂治疗方法的机制。
资料与方法
一、临床资料
选取2013年6月—2016年6月入住我院的VM患者188例,年龄10个月～12岁,男90例,女98例。男女比例接近1∶1。其中病灶位于头颈部者81例,占43.1%;病灶位于四肢者69例,占36.7%;病灶位于躯干者38例,占20.2%。其中以疼痛主诉入院者75例,以体表青色肿胀及斑块入院者113例。所有患者均符合静脉畸形诊断标准,根据puig’s分型分为4种类型[2],其中I型48例,为孤立的畸形静脉团,无引流静脉;Ⅱ型58例,畸形静脉团引流入正常静脉;Ⅲ型52例,畸形静脉团引流入发育异常的静脉;Ⅳ型30例,发育不良性静脉扩张。临床表现为突出于皮肤表面的软组织肿块(无搏动性),表面颜色可正常或浅蓝色,出生或青少年期发病,进入发育期生长速度可增快,体位试验阳性(下垂或压力增高体位肿块可增大),局部温度正常。其中7例患者病变范围累及整个肢体(左上肢3例,双下肢2例,左下肢2例),所有患者均行MRI检查,T1W1上病灶为略高信号、T2W1上为明显高信号。超声检查:低回声的宽大管腔、内有丰富的血流信号、流速较慢。
二、治疗方法
1.全身麻醉:所有的患者均在全麻下治疗,麻醉方式多采用静吸复合麻醉,术前均开放静脉通路,对于有局麻诉求、病灶范围相对局限、年龄大于10岁并且配合的患儿,可在局麻(利多卡因)下进行手术治疗。术中持续监测呼吸、脉搏、血压、血氧、心电图。
2.Tessari技术制作泡沫硬化剂:参考国内外文献[3-4],材料准备20ml注射器2支及三通1支,1支注射器抽取2ml聚桂醇溶液(10ml:100mg,陕西天宇制药有限公司生产),另一只注射器抽取CO2 8ml,2支注射器连接三通后,均匀混合注射器内液气形成泡沫硬化剂。
3.平阳霉素:将平阳霉素8mg以4ml碘海醇溶解。平阳霉素的用量2～8mg,平均为4mg;碘海醇用量1～4ml,平均为2ml。
4.治疗方法:头皮针穿刺病灶部位(病灶最肿胀处或体表蓝色最明显处),穿刺成功后可成功回抽暗红色静脉血,如误穿动脉,可见鲜红色动脉血,回抽液体时感觉张力大。影像设备引导下用注射器注射少量造影剂(碘海醇)造影,示造影剂在瘤内分布,明确静脉情况。然后经原造影的头皮针在透视下先后缓慢向静脉畸形血管团内注入无水乙醇、平阳霉素碘化油乳剂及聚桂醇泡沫硬化剂,术后常规弹力绷带加压。除I型静脉畸形外,II型、III型、Ⅳ型在DSA透视监视下可明确回流静脉及畸形静脉情况,需在注射硬化剂时压迫回流静脉,使硬化剂长时间停留于畸形静脉团块中,而不是短时间内被引流走,从而提高硬化剂的硬化效率。
三、疗效评估及随访
所有患者术后常规心电监测,吸氧,如无特殊情况,术后第2天换药、出院。嘱其观察病灶颜色、面积、体积及疼痛感有无减轻。所有的患者术后1个月回院复诊,通过外观、症状及MRI检查评价治疗效果。优:症状的改善和病灶范围的缩小>75%,MRI提示病灶范围明显缩小;良:症状的改善和病灶范围的缩小在50%～75%之间,MRI提示病灶范围缩小一半以上;中:症状的改善和病灶范围的缩小在25%～49%之间,MRI提示病灶范围缩小近一半;差:症状的改善和病灶范围的缩小<25%,MRI提示病灶范围未见明显改变甚至增大。
结果
188例患者均顺利完成手术，术中无咳嗽、胸痛、肺压增高、过敏性休克等现象。经过2～5次治疗后，治疗效果如下：优98例，良36例，中34例，差20例。并发症方面，所有接受治疗的患者术后均出现局部肿胀，2～4周后肿胀感减轻；13例术后疼痛，未经特殊处理，疼痛逐渐缓解；3例局部出现破溃、水泡，给予局部抗感染后瘢痕愈合。
典型病例：患儿男，8岁，右小腿静脉畸形，术前局部肿胀、疼痛症状明显，联合应用无水乙醇+聚桂醇泡沫硬化+平阳霉素+弹力绷带的方法治疗1次，3个月后复查，效果良好，局部疼痛症状改善明显，见图1。
讨论
静脉畸形的瘤体由大量扩张的血管腔和衬有单层内皮细胞的间隔与腔窦构成，其间是菲薄的结缔组织隔，瘤体结构类似海绵并充满静脉血，彼此相通[5]。目前临床常用的治疗方法有手术治疗、激素治疗、硬化剂治疗、激光治疗以及抗肿瘤药物治疗方法。
聚桂醇主要是通过破坏瘤体中血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管并形成无菌性炎性反应，促进结缔组织增生、纤维化的机制治疗血管瘤及血管畸形[6]。聚桂醇属于醚类，具有一定的麻醉作用，注射时痛苦小、耐受性较好。其副作用主要为肝、肾功能的损害、溃疡、坏死、低热、头晕、胸闷、恶心、视力障碍等。常见的并发症为治疗后局部红肿、皮温升高，大多可自行消退。
无水乙醇治疗静脉畸形的作用机制主要是利用其脱水和剥蚀作用，将其注入到病变血管巢内，可使接触的血红蛋白变性并直接破坏血管内皮细胞，而致血栓的急性形成和病变血管团闭塞，从而达到治愈静脉畸形的效果。无水乙醇硬化治疗静脉畸形的局部并发症主要有皮肤溃疡、皮肤或黏膜水泡、神经损害、肌肉或软骨坏死及邻近器官损伤等；全身症状主要有肺动脉高压、肺动脉栓塞、脑梗死及暂时性血红蛋白尿等。常因乙醇的非靶部位注射，而使受累部位的毛细血管床遭到彻底破坏，导致邻近组织坏死而产生局部并发症。对于全身并发症的发生，目前认为系硬化注射后乙醇自病变血管团溢出，导致血浆乙醇浓度升高所致[7]。
平阳霉素是博来霉素中的多种成分之一，平阳霉素的单一组分制品是一种抗生素类抗肿瘤药物，能与细胞二价铁及DNA结合，并产生游离基而作用于细胞的DNA，使其DNA的单链或双链发生降解或断裂，抑制细胞的正常生长代谢[8]。动物实验和临床经验证明其对异常血管内皮有明显的祛血管作用[9]。平阳霉素作为硬化剂效果较温和，其不良反应有发热、胃肠道反应、皮肤反应（色素沉着、皮炎、角化增厚、皮疹等）、脱发、肢端麻痛、口腔炎、肺纤维化等。
术后常规弹力绷带加压可促进病灶纤维粘连，从而达到治疗的效果，但是局部加压有其局限性，相对来说四肢及胸壁比较好加压，头面部及会阴区弹力套加压困难。
多种药物及弹力绷带联合应用治疗静脉畸形，提高了治疗效率，相对降低了不良反应的产生，注射药物的先后顺序，要先注射无水乙醇，短时间内形成微小栓子栓塞病灶内小血管，再行局部泡沫硬化及平阳霉素注射，延长了药物的作用时间，提高了治疗效率。
在静脉畸形的治疗中必须掌握治疗终点，由于巨大静脉畸形治疗困难，所以其治疗的另一个目的就是控制病情发展变化。尽量的缩小体积，改善外观，而不是盲目的追求病变的彻底根治。同时，每次治疗时应严格的在透视下注入硬化剂，透视下显示血管团或引流静脉完被泡沫硬化注入，这可以明显减少并发症的发生[10]。
总之，无水乙醇、聚桂醇泡沫硬化、平阳霉素、弹力绷带联合治疗静脉畸形临床应用的安全性及有效性方面均已获得医学验证，疗效确切，安全性高，同时过敏反应低、毒性作用小，为国内外治疗静脉畸形提供了更多的选择[11]。
