《中国全科医学》2022年10月第25卷 第35期
化痔栓联合透明帽辅助内镜下硬化术在内痔治疗中的短期和长期疗效评价研究
曾志刚1,郑仕敏1,2,陈晓芬1,2,马娟1*
摘要:
背景:内痔发病率高,常引起便血,药物和微创治疗有效,但容易复发。
目的:探讨传统中药化痔栓联合透明帽辅助内镜下硬化术(CAES)治疗症状性内痔的效果,并评价远期复发情况。
方法:选取2018年1月至2020年6月于广东省人民医院消化内科就诊的18周岁以上Ⅰ~Ⅲ度内痔患者104例,通过单盲信封法的方式将其随机分为3组:药物组(n=31)、CAES组(n=38)及联合组(n=35)。药物组给予化痔栓早晚各1次塞肛,1枚/次,连续7 d;CAES组接受透明帽辅助暴露痔核,软式内窥镜直视下痔静脉或痔核内硬化剂注射治疗;联合组则于CAES治疗后次日给予化痔栓早晚各1次塞肛,1枚/次,连续7 d。记录三组临床疗效、并发症、患者满意度,并于1年后电话随访患者远期复发情况。
结果:药物组、CAES组、联合组总体症状缓解率为71.0%(22/31)、100.0%(38/38)、100.0%(35/35)。CAES组、联合组总体症状缓解率均高于药物组(P<0.001)。CAES组、联合组便血缓解率、肛门不适缓解率、排便困难缓解率均高于药物组(P<0.01)。三组治疗后均无严重并发症出现。药物组接受随访22例,8例(36.4%)复发;CAES组接受随访38例,6例(15.8%)复发;联合组接受随访35例,3例(8.6%)复发。联合组复发率低于药物组(P=0.015)。三组患者满意率分别为48.4%(15/31)、78.9%(30/38)、88.6%(31/35)。CAES组、联合组满意率均高于药物组(P<0.05)。
结论:CAES联合术后化痔栓塞肛的短期疗效优于单纯药物,与CAES相当,且远期复发率低于CAES,值得临床推广。
关键词:
痔;化痔栓;透明帽辅助内镜下硬化术;复发;治疗结果
痔疮是临床上常见的一种肛肠疾病,是下消化道出血的常见原因[1]。2015年中华中医药学会肛肠分会关于全国肛肠疾病流行病学调查结果显示,我国18周岁以上常住人口中,肛肠疾病患病率高达50.1%,伴有痔疮者占98.08%,其中内痔最常见,占痔疮患病人数的59.86%,且绝大部分(99.47%)为Ⅰ~Ⅲ级内痔[2-3]。肛垫滑动学说是全球公认的导致内痔发生的理论,盆底动力学改变、Treitz肌退行性变、动静脉吻合调节障碍等因素导致患者出现肛垫病理性肥大、肛垫脱垂、肛门出血和疼痛等[4]。内痔的治疗有药物和微创外科手术等多种方法。药物治疗主要包括口服或塞肛药物,可减轻痔核水肿、止血,但单纯药物治疗的效果不尽如人意。微创外科手术治疗,如吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoaids,PPH),常并发术后出血,甚至继发直肠肛门狭窄[5];选择性吻合器痔切除术或开环式微创痔上黏膜切除吻合术(tissue-selecting therapy stapler,TST)是在PPH基础上的改良术式,并发出血少,但仍有内痔核的残留[6]。传统注射硬化治疗中常使用硬式肛门镜完成,其盲区大,影响精确性,也增加了操作者感染的风险,注射不当可能会导致医源性风险,包括疼痛、肛周脓肿、阳痿、利尿、黏膜溃疡、前列腺脓肿、直肠瘘等并发症。
透明帽辅助内镜下硬化术(cap-assisted endoscopic sclerotherapy,CAES)是一种新型内痔疗法,应用短透明帽在软式内窥镜直视下充分暴露痔核,将硬化剂如聚桂醇注射入痔静脉或痔核内,达到止血及预防出血的目的,同时减轻痔核脱垂,是一种微创且有效的疗法[7-8]。然而,有部分研究指出CAES治疗的患者存在术后疼痛、出血等并发症,且复发率高[9]。治疗内痔的药物以各类塞肛药物为主,主要起到消肿、止血的功效,传统中药化痔栓有一定疗效[10-11]。故笔者推测CAES联合中药栓剂塞肛可有效减少肛周不适、术后出血,同时减少复发。本研究拟纳入在广东省人民医院消化内科治疗的内痔患者,前瞻性观察内痔治疗后症状改善、不良反应、患者满意度、远期复发情况,评估CAES联合药物治疗的临床价值。
一、资料与方法
1.1 研究对象
选取2018年1月至2020年6月于广东省人民医院消化内科就诊的18周岁以上Ⅰ~Ⅲ度内痔患者,通过单盲信封法的方式将患者随机分为3组:药物组、CAES组及联合治疗组(以下简称联合组)。本研究经过广东省人民医院(广东省医学科学院)医学研究伦理委员会批准(编号:20180314),患者均签署知情同意书。
1.2 纳入标准及排除标准
1.2.1 内痔分级标准
Goligher分类法根据痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ~Ⅳ度[12]。GradeⅠ度:明显的血管充血,但不脱垂;GradeⅡ度:痔在用力时从肛门脱出,但可自动还纳;GradeⅢ度:痔在用力时从肛门脱出,不能自动还纳,需要人工还纳进入肛管;GradeⅣ度:痔持续脱垂,不能复位,出现慢性炎症改变,黏膜萎缩溃疡易见。
1.2.2 纳入标准[12]
(1)Ⅰ~Ⅲ度内痔,伴有内痔相关症状;(2)经饮食及药物等保守治疗无效;(3)内痔手术后复发,肛门反复手术后不能再次手术;(4)高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病,不能耐受外科手术;(5)不愿接受外科手术。
1.2.3 排除标准[12]
(1)Ⅳ度内痔、混合痔及外痔;(2)Ⅰ~Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症;(3)严重心、脑、肺、肝、肾衰竭不能耐受内镜治疗;(4)伴有肛周感染性疾病、肛瘘、放疗史及炎症性肠病活动期等;(5)伴有直肠肿瘤;(6)妊娠期或产褥期妇女;(7)合并精神障碍;(8)硬化剂过敏。
1.3 治疗方法
参照既往研究[10],药物组给予化痔栓(国药准字Z44022705,广州白云山敬修堂药业股份有限公司)1枚塞肛,早晚各1次,置入肛门深度2.0~2.5 cm,连续7 d,使用期间忌烟酒及辛辣、油腻、刺激性食物,同时保持大便通畅;CAES组接受CAES治疗;联合组则于CAES治疗术后次日给予化痔栓早晚各1次塞肛,1枚/次,置入肛门深度2.0~2.5 cm,连续7 d。
1.4 CAES
1.4.1 药品、设备和器械
电子胃镜(EG-590WR,奥林巴斯,日本);一次性内镜注射针(6 mm,波士顿科学国际有限公司,美国);透明帽(型号D-201,奥林巴斯,日本);复方聚乙二醇电解质散(和爽,国药准字H20030828,深圳万和制药有限公司);亚甲蓝注射液(规格为2 ml∶20 mg,国药准字H32024827,江苏济川制药有限公司);聚桂醇注射液(规格为10 ml∶100 mg,国药准字H20080445,陕西天宇制药有限公司)。
1.4.1 药品、设备和器械
术前完善血常规和凝血指标、心电图等检查;检查前7 d停服抗血小板药物、抗凝药等影响凝血功能的药物;患者在结肠镜检查后的次日行内痔硬化治疗,当晚给予流质饮食,饮1 L复方聚乙二醇电解质溶液(溶质137.15 g)清肠。
1.4.3 主要操作步骤
所有患者的内镜下硬化治疗由一位高年资的内镜医师操作完成。操作者在内镜镜端装上透明帽,充分暴露内镜在狭窄肛管区内的视野,根据痔的严重程度和大小,确定最佳痔核注射位置和注射点数。注射时将注射针斜面与痔核表面呈10°~20°插入,针刺入痔核内觉明显落空感时,注入预先混合好的聚桂醇/亚甲蓝注射液。注意事项:保持在齿状线以上注射,边注射边缓慢退针,注射结束后,针头原位停留至少5 s以避免注射点出血;术后尽量避免直立体位和排便动作;术后3 d少渣饮食,保持肛门清洁,无需使用抗生素。以其中1例患者CAES治疗过程为例,见图1。
1.5 观察指标和评价标准
1.5.1 临床疗效
内痔治疗以患者症状减轻为主要目标。评估便血、肛门不适、排便困难主要症状治疗后变化作为疗效判断标准。便血定义为无痛性大便带血,可表现为排便时滴血、喷射样出血、大便表面出血、便后卫生纸上带血迹,排除食用引起粪便颜色改变的药物、食物影响(如铁剂、碳粉、中草药、猪肝、动物血、番茄、甜菜等)。肛门不适包括肛门坠胀感、肛周疼痛、肛周分泌物、肛门瘙痒、肛周湿疹等。排便困难定义为排便费力、排便时间延长、排便不尽感、肛门阻塞感。记录患者治疗后3种症状变化,治愈(症状消失)为0分、有效(好转)为1分、无效(无变化)为2分,起病时无表现,该症状则不计分。根据治疗前后的症状对比评估总体治疗效果:治愈为便血、肛门不适及排便困难基本或完全消失,即所有症状得分为0分;有效:便血、肛门不适及排便困难治疗后有所缓解,3种症状变化中至少出现1次1分;无效:便血、肛门不适及排便困难治疗后均无缓解,所有症状治疗后得分为2分[13-16]。症状缓解率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。
1.5.2 并发症
比较三组患者治疗后疼痛、感染、尿潴留、直肠狭窄等并发症发生情况。
1.5.3 术后远期复发评价
治疗1年后电话随访患者,记录治疗有效的患者是否再次出现内痔相关的不适症状。
1.5.4 患者满意度评价
出院前由1位高年资的医师对患者进行针对治疗方案和疗效的满意度调查。本研究将患者的满意度评价分为满意和不满意。
1.6 统计学方法
采用SPSS 16.0软件包进行统计分析,计量资料采用(χ±s)表示,多组间比较采用方差分析;计数资料的分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 一般资料
共104例患者进入研究,其中男56例,女48例;年龄31~84岁,平均年龄(60.6±13.4)岁;就诊时的症状:以便血为主诉92例(88.5%),以肛门不适为主诉伴随间断便血59例(56.7%),以排便困难为主诉伴随便血34例(32.7%);药物组31例,CAES组38例,联合组35例。三组年龄、性别、便血所占比例、肛门不适所占比例、排便困难所占比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 症状缓解率
药物组、CAES组、联合组总体症状缓解率为71.0%(22/31)、100.0%(38/38)、100.0% (35/35),三组总体症状缓解率比较,差异有统计学意义(χ2=19.062,P<0.001);其中CAES组、联合组总体症状缓解率均高于药物组,差异有统计学意义 (P<0.001)。
药物组、CAES组、联合组便血缓解率分别为69.0%(20/29)、100.0%(35/35)、100.0%(28/28),三组便血缓解率比较,差异有统计学意义(χ2=18.188,P<0.001);其中CAES组、联合组便血缓解率均高于药物组,差异有统计学意义(P<0.01),见表2。
药物组、CAES组、联合组肛门不适缓解率分别为11/19、17/19、100.0%(21/21),三组肛门不适缓解率比较,差异有统计学意义(χ2=12.368,P=0.001);其中CAES组、联合组肛门不适缓解率均高于药物组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
药物组、CAES组、联合组排便困难缓解率分别为5/13、10/12、9/9,三组排便困难缓解率比较,差异有统计学意义(χ2=10.432,P=0.004);其中联合组排便困难缓解率高于药物组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
2.3 术后并发症比较
三组治疗后均无严重并发症出现。药物组在药物塞肛时出现瞬间肛门不适,即刻缓解。CAES组和联合组患者未出现异位栓塞等严重并发症,仅CAES组有1例患者出现术后1周内肛门疼痛、堵塞感,自行缓解。
2.4 远期复发率比较
104例患者中,95例症状缓解的患者均完成电话随访,其中17例内痔症状再发,14例为老年患者,出现便血的同时,伴或不伴肛门不适或排便困难。药物组接受随访22例,8例(36.4%)复发;CAES组接受随访38例,6例(15.8%)复发;联合组接受随访35例,3例(8.6%)复发。三组远期复发率比较,差异有统计学意义(χ2=7.293,P=0.026);其中联合组复发率低于药物组,差异有统计学意义(P=0.015)。
2.5 患者满意度评价
所有病例治疗后接受满意度调查。三组患者满意率分别为48.4%(15/31)、78.9%(30/38)、88.6%(31/35),三组满意率比较,差异有统计学意义(χ2=14.500,P=0.001);其中CAES组、联合组满意率均高于药物组,差异有统计学意义(P<0.05)。
三、讨论
痔是黏膜下动静脉窦集合的血管垫,属于肛门直肠正常的一部分,能协助肛门正常闭合和调控排便,避免肛门括约肌在排便时受损,并非简单的曲张血管。区分内外痔血管丛的解剖学边界是齿状线,根据痔发生的部位与齿状线的关系,将其分为内痔、外痔和混合痔。临床上“内痔”在出现出血和/或脱垂等症状时被认为“痔病”,发生机制可用全球公认的肛垫滑动下移学说来揭示,即认为内痔是肛垫的支持结构及血管丛的病理性移位[4,6]。内痔以出血为主要症状,伴或不伴有排便困难、肛门不适(如肛门坠胀感、肛周疼痛)等。长期反复的内痔出血可导致严重贫血。目前的观点认为症状性内痔的治疗目标以消除或减轻内痔为目的,其疗效标准以消除内痔症状为主,而不是以改变痔体的大小为标准[8]。国内有学者拟开展以症状改善为主要评价指标、以半年后复发情况为次要评价指标的多中心临床研究,但结果尚未见报道[8]。本研究为小样本单中心研究,观察治疗后短期内痔症状缓解情况以及远期复发情况,结果显示,药物塞肛和/或CAES均可缓解症状性内痔,但联合治疗不仅减轻硬化术后肛门不适,远期复发率虽然没有统计学意义上的显著降低,但依然有更优的趋势,值得临床进一步探讨优化内痔治疗方案。
中药治疗内痔由来已久,包括口服和外用。口服参芪止血汤[17]或口服散瘀止血汤对痔疮出血有一定效果[18]。治疗内痔的药物以各类塞肛药物为主,如化痔栓,主要起到消肿、止血的功效,单用短期有效,但易复发。化痔栓,中成药名,主要药物包括次没食子酸铋、苦参、黄柏、洋金花、冰片,具有清热燥湿、收涩止血之功效。用于大肠湿热所致的内外痔、混合痔疮。本研究结果发现化痔栓塞肛后对内痔出血症状有一定疗效,缓解率达69%,对于不配合硬化治疗的患者是一种较为理想的治疗方法。
内痔硬化术起初多由肛肠外科医生操作。美国结直肠外科学会2010年推荐在内痔的顶端注射硬化剂,如对痔核具有坏死作用的枯痔油、枯脱油,或者能使痔核硬化萎缩的5%~8%明矾液、5%鱼肝油酸钠,可使痔核部位硬化萎缩、坏死、脱落,但如果注射位置不当,可并发出血、直肠瘘、坏死性筋膜炎等[19]。2018年即使改良注射0.5~2.0 ml的1%十四烷基硫酸钠,依然导致溃疡和菌血症等并发症[20]。如今传统的手术因为内镜直视和透明帽辅助以及注射新的硬化剂而焕发新的活力[21]。CAES是由中国学者发明的一种软式内镜和传统硬化术相结合的新型内痔治疗方法[7],初步的临床试验安全有效,但此术式尚未在欧美国家开展。CAES将聚桂醇注射入痔核及周围,促进血管内形成血栓,减少静脉血流,减轻内痔出血症状,同时促使痔核局部发生无菌性炎症最终纤维化,减轻痔核脱垂症状[7]。聚桂醇注射液是经批准的可用于“静脉腔内、黏膜下化学消融”的国内唯一的药用硬化剂。临床上广泛应用于食管胃底静脉曲张破裂出血的硬化栓塞、下肢静脉曲张的微创硬化治疗、囊肿硬化治疗,甚至小儿血管畸形硬化治疗。聚桂醇具有硬化和止血双重作用,直接损伤血管内皮,促进血栓形成,同时黏附于注射部位的血管内,继而产生炎性病变和组织纤维化,纤维化条索代替病理性血管,导致病理性血管永久闭塞,从而达到硬化和止血的目的。此外,纤维化可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定其在下方的肌壁上,防止黏膜再次脱垂。聚桂醇注射液可以直接注入静脉,故更安全。CAES是在透明帽辅助下可获得更加优化的观察、操作视野,可以较好地保证准确的注射位置和适当的硬化剂用量,在有效治疗的同时,避免很多因注射位置错误而产生的并发症。本研究发现CAES治疗后无一例异位栓塞等严重并发症出现。但有研究报道使用聚桂醇作为硬化剂进行CASE在有症状的内痔患者中较其他传统治疗方案安全有效,但仍存在治疗后再出血及肛门不适等术后症状[21]。2021年中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识也推荐硬化术后并发肛门部不适,严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂[12],但尚无相应的研究。本研究首次进行探讨药物辅助CAES减轻术后肛门不适等的临床研究,结果提示局部用药如化痔栓可以缓解硬化术后肛门不适,为临床内痔综合治疗提供依据。
内痔容易复发,缓解内痔症状是治疗目的,目前研究多报道CAES近期疗效,未见远期效果评价的研究。亦无统一的远期复发监测时限,本研究选用1年作为远期评价指标,结果提示CAES联合化痔栓复发率低,提示化痔栓可辅助减少内镜下硬化术后的内痔复发率,为将来大样本研究提供参考标准。本研究术后1年复发的病例中多为老年,年龄可能是CAES内痔复发的高危因素。有研究认为年龄是内痔发生的高危因素[1,22],本研究显示高龄是内痔复发的高危因素,提示内痔患者术后应该结合危险因素进行分层监测管理,尤其疫情期间,患者可先予药物保守,无效者予套扎或硬化治疗[23]。本研究样本量小,尚需进一步深入开展前瞻性的大样本研究。
总之,本研究针对Ⅰ~Ⅲ度症状性内痔患者给予不同的治疗方法,比较短期疗效和长期复发。结果显示CAES术中使用聚桂醇硬化治疗安全性高,未出现异位栓塞,短期疗效显著;CAES联合术后化痔栓塞肛的短期疗效优于药物组,与CAES相当,且远期复发率低于CAES,值得临床推广。
