《世界最新医学信息文摘》2021年第21卷第95期
超声引导下微波消融联合聚桂醇治疗较大子宫肌瘤的研究进展
摘要:
子宫肌瘤是育龄期女性最常见的盆腔良性肿瘤,较大(>5cm)子宫肌瘤易引发类似于贫血、压迫等相关临床症状,对女性正常生产生活造成影响,当前,超声介入技术的持续进步,超声引导下消融与硬化手段治疗子宫肌瘤的方法逐渐被临床所认可,超声介入治疗是一种在超声实时图像的监测下进行一系列治疗手段从而使肌瘤缩小甚至消失的诊疗技术,具备效果好,成本低,患者耐受好以及不良反应发生率低等优点,本文就子宫肌瘤的不同治疗方法以及超声介入联合治疗的优势进行综述。
关键词:
子宫肌瘤;微波消融;聚桂醇
子宫肌瘤(Uterine fibroids)是育龄期女性最常见的盆腔良性肿瘤[1],子宫肌瘤是单克隆肿瘤,起源于子宫平滑肌组织[2],其发病机制暂不明确,有研究表明,子宫肌瘤发生多与激素水平有关[3]。随着年龄增加,到更年期,子宫肌瘤的发病率达到峰值,有研究证实,未生育、初潮早和口服避孕药等均为子宫肌瘤发病的危险因素,大多数患有子宫肌瘤的女性要么一直无明显症状,要么随着时间的推移逐渐出现症状。当患者出现症状时,常与肌瘤数量、大小及位置相关。常见的症状包括月经量大,经期长、痛经、压迫症状,严重者导致女性不孕不育,有研究表明,不同类型肌瘤对女性生育能力影响不同,其中对女性生育影响最大的为粘膜下肌瘤[4]。
目前超声是子宫肌瘤的最常用的检查方法,具备可操作强,诊断率高,患者耐受好,价格低等优点,经腹部超声诊断子宫肌瘤的敏感性约为80%,经阴道超声更高[5],在超声图像上子宫肌瘤表现为边界清楚的类圆形低回声,周边有一圈血管环绕,为肌瘤的滋养血管,近年来,随着超声造影技术的开展,超声造影也逐步应用于肌瘤的诊断中,进一步提高了检出率[6]。
一、 子宫肌瘤治疗手段
1.1 药物治疗
雌、孕激素及促性腺激素释放激素激动剂(Gn RH-a)是临床目前使用最多的,雌激素是通过抑制对子宫内膜增殖发挥作用,能有效缓解月经量多,经期长等症状,且具被低成本,易获取、口服给药等优势,对亟待需要缓解症状的患者,不失为一种好的治疗方案[7],但其对肌瘤大小的影响效果甚微[8]。孕激素常用于非器质性异常子宫出血的情况,通过减少子宫内膜增生从而缓解月经出血症状。孕激素不能治疗肌瘤,但可用于减轻与其相关的异常子宫出血症状,但是,孕激素在某些情况下,可能会诱发肌瘤肉瘤变[9,10]。Gn RH-a可使垂体释放大量的促性腺激素,长期大剂量连续或重复使用,可阻碍雌、孕激素的合成,使患者性激素水平处于低水平状态,发挥其抑制肌瘤增殖、促使肌瘤萎缩、减小肌瘤体积的作用[11],但性激素水平长期处于低水平状态易造成患者内分泌水平失调,甚至出现绝经综合征[12]。
1.2 手术治疗
手术治疗包括开腹手术以及腹腔镜手术,开腹手术是最早应用于的子宫肌瘤的手术方式,适应症广泛,技术难度小,能彻底清除病灶[13],在肌瘤直径大、数目多的情况下具备优势,但对患者机体的创伤大,术后恢复慢,同时切口感染、盆腔粘连等术后并发症的发生率高,因此开腹手术的应用在逐年减少[14];腹腔镜手术与开腹手术相比,并发症相对较少,安全性更高,可有效弥补开腹的不足,术后康复也较为迅速[15]。(1)腹腔镜下子宫切除术:适合肌瘤较大的患者,可彻底治愈子宫肌瘤并且完全无复发可能,但由于生殖器官的丧失,会导致内分泌紊乱甚至卵巢早衰等症状,另外,盆底组织失去子宫及韧带的固定结构,易导致盆底脱垂[16,17]。(2)腹腔镜下子宫肌瘤剔除术:主要适用于浆膜下肌瘤及表浅肌壁间肌瘤。此术式保留了完整子宫,也不影响卵巢的分泌功能,对还有生育要求的育龄期女性还有妊娠的机会,但术后有复发的可能性,而且对于较小肌瘤有在手术中漏掉的可能性,对于要求再次妊娠的患者,再孕等待时间长,并且可能合并有子宫破裂的危险,而且由于术野区范围小,操作费时、费事,对于操作者手法要求较高,在术中也易造成盆腔感染的风险[18,19]。
1.3 微波消融术
微波消融术(Microwave ablation,MVA)是近年来逐渐发展的一项新技术。MVA是借助超声实时图像进行引导,确认穿刺点,将微波消融针穿刺到子宫肌瘤病灶内,在瞬间使组织细胞蛋白质发生凝固性坏死,组织内血管壁发生透壁性损伤,使子宫肌瘤细胞原位失活,子宫肌瘤缩小或经自然腔道排出体外的术式[20]。MVA创伤小,恢复快,随着女性对生活质量及美的追求,MVA以其微创、安全、疗效可靠,并发症少且保留子宫等优点逐渐被医患接受,已成为热门趋势[21]。MVA对长径<5cm的症状性的黏膜下肌瘤效果显著,但>5cm的子宫肌瘤,由于肌瘤假包膜下有丰富的滋养血管,且肌瘤越大,滋养血管越粗,越丰富,从而影响微波的一次性消融率。另外,微波治疗的过程中由于微波热量的刺激会引起子宫的移位和周围肠管的蠕动,从而干扰手术视野的安全界限,操作不当会导致消化道穿孔等并发症发生[22]。
1.4 聚桂醇硬化治疗术
聚桂醇硬化治疗是微创治疗子宫肌瘤的新方法,可保全子宫,为有生育要求的患者提供了一条新途径,将聚桂醇药液注射至肌瘤营养血管集中部位,使血管周围产生无菌性炎症,压迫并阻断肌瘤血供,使瘤体逐步缩小甚至消失,从而达到治疗的目的[23]。超声引导下聚桂醇硬化治疗子宫肌瘤是微创治疗子宫肌瘤的新方法,操作简便,具有价廉、不良反应小、疗效显著等优点,可保全子宫,为有生育要求的患者,开辟了一条新的途径,目前,聚桂醇在子宫肌瘤的应用已取得较好的临床效果[24],而且由于其安全性好,费用更低,目前在临床也在逐步开展,但对于较大及血供丰富的肌瘤,单纯硬化治疗无法完全将其治愈,甚至还存在复发的风险,而且对于较大且血供丰富的肌瘤,势必会增加聚桂醇剂量,存在药物不良反应的风险[25]。
二、 总结与展望
MVA是一种新的治疗手段,根据文献报道,MVA治疗子宫肌瘤,肌瘤的完全坏死可达到80%以上。但是,MVA和其他物理消融技术一样,存在一定的局限性,肿瘤径过大或形状不规则时,单针消融很难一次消融完全,而且为了避免造成邻近器官的热损伤以及考虑到患者自身的疼痛耐受能力,在消融过程中,操作者会在肌瘤的边界留出一定的安全距离,而肌瘤假包膜下的滋养血管多呈包绕状在肌瘤周围,导致消融不完全或效果不理想[26],并且,由于微波消融针价格昂贵,且很多省份并未将其纳入医保报销范围中,势必会增加患者的经济负担,叠加消融又必将增加穿刺次数,有增加器官破裂出血,正常组织受损等并发症的可能;聚桂醇可使子宫肌瘤及其滋养血管硬化栓塞,达到治疗效果,通过注射聚桂醇至瘤体血管旁或静脉管腔内,直接破坏血管内皮,促使血管腔内血栓形成,使药物注射的局部组织结构发生无菌性炎性反应坏死及纤维化,导致血管腔发生病理性闭塞,使其失去供血从而达到灭活肌瘤的目的的治疗手段[27]。聚桂醇在子宫肌瘤的应用已取得较好的临床效果,而且由于其安全性好,费用更低,目前在临床也在逐步开展,有研究表明,聚桂醇一次性用量>40mL时,患者有可能出现咳嗽、胸闷、一过性缺血性休克以及黑朦等症状[28],对于体积较大的子宫肌瘤,聚桂醇的使用量势必会加大,会增加不良反应发生的风险。聚桂醇可有效弥补MVA治疗过程中预留的安全距离的缺陷,MVA之前,在瘤体周边滋养血管旁注入适量聚桂醇,可使未被微波辐射到的肌瘤细胞血管内皮发生硬化坏死,破坏肌瘤滋养动脉,提高子宫肌瘤的有效消融率[29],两种方法的联合应用,可为临床上治疗较大子宫肌瘤提供一条新的思路[30]。
