《中国现代医生》2021年10月第59卷第29期
食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜下治疗效果
胡娜 叶长根 戴华梅 杨力 向阳 查诚宜 冷芳
摘要:
目的：探讨食管胃底静脉曲张破裂出血的内镜下治疗效果。
方法：采用便利抽样法选择 2017 年 6 月至2020 年 2 月本院接收的 60 例食管胃底静脉曲张破裂出血患者，将其随机划分为对照组与观察组，对照组 20 例接受内科药物治疗（PPI+奥曲肽）；观察组 40 例则接受内镜下精准治疗，包括内镜下套扎、注射硬化剂及组织胶，比较两组止血成功率、静脉曲张改善率及治疗前后静脉曲张直径、VAS 评分、不良反应发生率、止血时间、住院时间、住院费用、随访结果等指标。
结果：观察组止血成功率、静脉曲张改善率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），治疗前两组静脉曲张直径和 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组静脉曲张直径与VAS 评分均有所减少，其中观察组静脉曲张直径明显小于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者平均止血时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验结束后对两组患者进行为期 6 个月的随访，观察组早期再出血率明显低于对照组，而远期再出血率、静脉曲张消失率及病死率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：实施内镜下精准治疗将对食管胃底静脉曲张破裂出血患者提供更为有效的治疗措施，减少此类患者的病死率，延长生命周期，提高生活质量。
关键词:
食管胃底静脉曲张破裂出血；内镜；硬化剂；组织胶
基金项目:
江西省景德镇市科技计划项目（20182SFZC058）
食管胃底静脉曲张破裂出血 （Esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化失代偿期患者常见且严重的并发症之一，具有出血量大、起病骤然、病情发病快、病死率高等特点[1]。若未得到及时有效的止血，将会影响患者的循环系统，在短时间内危及患者生命[2]。因此，如何在最短时间内采取准确有效的治疗是改善肝硬化 EGVB 患者预后恢复的关键[3]。现如今，临床治疗食管胃底静脉曲张治疗方式较为繁多，主要包含外科手术、药物、介入及内镜辅助下治疗等。单一使用药物治疗，治疗过程相对较长，极易出现再出血等状况；介入治疗有引发肝性脑病的风险，远期疗效差[3]。另外，外科手术治疗，对患者肝脏功能及机体状态较差的患者难以开展，同时外科手术对患者造成的创伤较大、恢复慢、并发症风险高。随着我国医疗水平及医疗设备的迅速发展，内镜技术已然成为治疗食管胃底静脉曲张重要的手段之一，具有创伤小、止血迅速等优势[4-5]。本研究就近年来 EGVB 患者采取不同内镜治疗的临床效果进行分析，以期为该病的治疗提供科学依据，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
本研究病例资料均来源于 2017 年 6 月至 2020年 2 月我院临床诊断为肝硬化的患者 60 例，将符合纳入标准的患者以随机数字表法分为两组，对照组20 例，男女比例为 13:7；年龄 33~81 岁，平均（57.01±6.32）岁；其中食管静脉曲张破裂出血和胃底静脉曲张破裂出血各有 15、5 例；肝硬化来源：乙型肝炎后肝硬化 10 例，酒精性肝硬化 4 例，混合性肝硬化（乙肝+酒精）5 例，原发性胆汁性肝硬化 1 例；观察组 40 例，男女 患者 比 例 28:12；年 龄 23~74 岁 ，平 均 （56.54±6.58）岁；其中食管静脉曲张破裂出血和胃底静脉曲张破裂出血各有 29、11 例；肝硬化来源：乙型肝炎后肝硬化 31 例，酒精性肝硬化 5 例，混合性肝硬化（乙肝+酒精）4 例，将两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究实施前已获得院内医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①所有患者均符合食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断标准；②对自身病情知晓的患者；③预计生存期均在 6 个月以上；④神志清楚，自愿参与本研究。
1.2.2 排除标准 ①有治疗禁忌证者；②内分泌系统与造血功能异常者；③纳差不能饮食者；④居住外地，不符合随访要求者；⑤原有其他精神心理疾病者；⑥伴有严重的心脑肾等脏器疾病者；⑦交流障碍、依从性很差者。
1.3 方法
1.3.1 仪器准备 Olympus GIF Q260J 胃镜，HX-20Q-1结扎装置，D-201-11804 透明帽，CO2 气泵，波科 7 环套扎器，波科注射针（23 ga），聚桂醇（陕西天宇，10 mL/支）、组织胶水（德国贝朗 Histoacryl，0.5 mL/支）
1.3.2 操作方法 对照组接受内科药物治疗，给予质子泵抑制剂（PPI），首剂 80 mg 静滴，然后 8 mg/h 持续泵入 72 h，之后 80 mg 静滴，每日 2 次；奥曲肽（Novartis Pharma Schweiz AG，批 号 ：H20090948，规 格 ：1 mL:0.1 mg），首剂 0.1 mg 静推，然后 50 mg/h 持续泵入 72 h，之后 0.1 mg 皮下注射，每日 2 次；观察组实施内镜下精准治疗，包括内镜下套扎、注射硬化剂及组织胶等。①内镜下套扎：根据患者曲张静脉部位、曲张程度等情况选择不同的内镜下操作套扎术，在胃镜头端安装结扎装置，在内镜直视下用结扎圈结扎曲张静脉。按下吸气控制阀对准曲张静脉，持续吸引，且一并吸入食管黏膜、黏膜下曲张静脉，直至曲张静脉完成充满套扎环，内镜可见度消失，且出现完全“红视”现象。将内镜钳道上方操作手柄处的牵拉引线旋转，释放结扎圈待脱落后， 扎牢静脉使之呈饱满球状，循环进行以上操作，自贲门上开始，螺旋上升，间断结扎，每条静脉结扎点间隔 1～2 cm。②硬化剂注射：根据内镜下所见曲张静脉情况选择静脉内注射、静脉旁注射或二者联合，在内镜直视下经内镜注射针将硬化剂聚桂醇注入所选择的曲张静脉，使静脉内血栓形成；管壁增厚达到止血效果。③组织胶注射：提前预配聚桂醇（2～3 mL）、组织胶（0.5 mL）、空气（2 mL）、50%葡萄糖（3 mL），实行三明治夹心法，在内镜直视下选择靶静脉，予注射针刺入靶静脉，见回血后先向注射针管内预充 1 mL 碘油，再依次推入上述药物，注射针外管前部与注射部位刚好接触，伸出针头，并使其穿过靶静脉，随后快速注入组织胶，可见曲张静脉变粗、变白，针孔处可见鲜红色血滴凝结、无活动性出血即可。
1.4 观察指标及评价标准
①观察两组治疗后止血成功率、静脉曲张改善率，止血成功是指治疗后局部停止出血且 72 h 内再无出血发生[6]；治疗后原静脉曲张基本消失即为胃底静脉曲张改善，于治疗后即刻进行评估；②观察两组治疗前与治疗后 3 d 的静脉曲张直径、疼痛评分，其中疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）[7]，得分越高表示疼痛感越强；与治疗前及治疗后即刻进行评估；③观察两组治疗后 6 个月内不良反应发生率，主要包括高热、上腹部不适、胸闷、恶心、呕吐等；④观察两组平均止血时间、住院时间及住院费用等，统计至出院前；⑤对所有患者进行 6 个月的随访，统计并比较两组早期再出血率、远期再出血率及静脉曲张消失率、病死率等。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用 χ? 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 两组治疗效果比较
观察组止血成功率、静脉曲张改善率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
2.2 两组内镜治疗前后静脉曲张直径与 VAS 评分变化比较
治疗前两组各项数据比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组静脉曲张直径与 VAS 评分均有所减少，其中观察组静脉曲张直径明显小于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。
2.3 两组不良反应总发生率比较
两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
2.4 两组平均止血时间、住院时间及平均住院费用比较
观察组患者平均止血时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组住院时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 4。
2.5 两组随访结果比较
试验结束后对两组患者进行为期 6 个月的随访，观察组早期再出血率明显低于对照组，而远期再出血率、静脉曲张消失率及病死率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 5。
三、讨论
食管胃底静脉曲张是多种原因导致的门静脉高压、血流阻力增加形成门静脉侧支循环，失代偿期肝硬化是导致食管胃底静脉曲张的主要原因[8]。而EGVB作为肝硬化失代偿期常见也是最严重的并发症，据资料统计发病率约达 33%，此病具有起病急、病情凶险、出血量大等特点，若未在最短时间内得到及时救治，病死率极高[9]。目前治疗 EGVB 的方法多样，临床通过选择内外科结合的综合疗法，然而手术仍是提高患者生存率的关键，近年来随着内镜技术的发展，内镜治疗以其创伤小、止血快捷等优势，为众多 EGVB 患者的治疗打开了崭新局面[10-11]。
目前内镜下治疗 EGVB 的方法包括内镜下套扎术、内镜下注射硬化剂或组织胶栓塞及内镜下联合治疗。为进一步了解不同内镜下治疗的临床优势，本研究选取我院 60 例 EGVB 患者进行对照研究，结果显示，内镜下套扎术与内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗 EGVB 均可达到理想的止血效果，有效改善静脉曲张状况，且安全性可观，但相比之下，内镜下硬化剂联合组织胶注射治疗后静脉曲张直径明显小于对照组，疼痛评分低于对照组，平均止血时间、住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，早期再出血率明显低于对照组，说明内镜下精准治疗不仅能够有效止血，且不良反应较少。分析原因为内镜下套扎术可即时阻断曲张静脉血流，方便后续进一步结扎曲张静脉纤维化，闭塞病变的静脉管腔，避免再出血现象，且术中不会对肝功能造成明显损害，但有部分患者胃底曲张静脉较粗大， 套扎难以将曲张静脉完全套入皮圈中，这也使相当一部分患者先行套扎术后胃底静脉曲张程度反而随之加重的原因，术后易复发[12-13]；而硬化治疗将会使静脉管壁增厚，形成血栓，并对周围黏膜凝固，使之变质坏死形成纤维，最终发挥止血效果；同时组织胶作为快速固化水样物， 经内镜注入静脉后，与血液融合发生聚合反应，性质由液转固，使血管硬化闭塞，达到止血，二者联合应用首先阻断胃底-食管曲张静脉的血流，降低食管曲张静脉内的压力，且对组织刺激小，止血彻底。适用于比较粗大静脉曲张出血的治疗[14-15]。
综上所述，通过内镜下精准治疗为食管胃底静脉曲张内镜下精准治疗，取得良好成效，为我市食管胃底静脉曲张破裂出血的患者提供更直接、有效的治疗措施，减少病死率，延长生命周期。 此外，本研究中依旧有一定的不足之处，例如选取的样本量较小，且研究时间不长，未对两组进行远期随访，还应在日后研究中扩大样本量，延长研究时间，深入分析内镜下精准治疗对食管胃底静脉曲张的远期疗效，更好地指导临床实践。
