《中国继续医学教育》2015年11月第7卷 第29期
内镜下硬化剂治疗在食管胃静脉曲张破裂出血治疗中的临床疗效
钱贤峰
摘要:
目的:探讨内镜下应用硬化剂治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果及安全性。
方法:回顾性总结167例肝硬化致食管胃底静脉曲张患者的临床资料，包括内镜下硬化剂治疗联合药物治疗108例，单纯药物治疗59例，统计两组治疗的有效率、死亡率、再出血率进行对比分析。
结果:硬化剂治疗组中91例出血终止，17例患者死亡。
关键词:
食管和胃静脉曲张；出血；内镜检查；硬化治疗
食管胃静脉曲张破裂大出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一，具有起病急骤、出血量大、来势凶险、病死率高等特点，严重危及患者生命安全。及时有效地控制大出血和预防反复出血，能降低病死率。随着内镜技术的发展，内镜下微创治疗成为治疗并预防食管胃静脉曲张相对安全有效的方法之一，现总结近两年间我院所收治的肝硬化并食管胃静脉曲张病例167例治疗方案，对硬化剂治疗本病及单纯药物治疗的疗效进行对比、分析。
一、资料与方法
1.1 病例选择
选取2011年2月~2014年2月收治的肝硬化并食管胃底静脉曲张患者167例。其中既往已发生过破裂出血39例，首次出血的128例；其中内镜下硬化剂治疗+药物治疗108例；单纯药物治疗59例；各组在性别构成、年龄、肝功能Child-Pugh分级方面对比P＞0.05，差异不具有统计学意义。见表1、表2。
1.2 治疗方法
硬化治疗组采用PenTAX EG-2990 i纤维镜及电子胃镜，德国福莱克思公司注射针，硬化剂为聚桂醇（陕西天宇制药有限公司）、Histoacryl组织胶。硬化剂治疗组中急性破裂出血患者行急诊硬化治疗102例，6例尚无活动性出血而内镜下表现曲张静脉Ⅲ度者（North Itralian Endoscopy Club评分法）行预防注射治疗。每根曲张静脉每次注射2~6点不等，总剂量在20~60ml。硬化治疗组中，其辅助药物治疗部分基本与药物治疗组相同，主要采用生长抑素、止血剂、保肝、抗炎、抑酸等药物。
1.3 统计学方法
所得数据使用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，差异具有统计学意义。
二、结果
2.1 疗效比较
108例硬化剂治疗组中，17例死亡，其中5例因出血迅猛，量大，破裂口大，治疗无效当时死亡；1例治疗后再出血转外科手术后死亡，3例因1W内再出血，家属放弃再次硬化剂治疗而死亡；癌结节破裂出血死亡1例，硬化剂治疗后自动出院最终死亡7例，其中2例出现因肝性脑病昏迷、5例因经济原因放弃继续治疗。91例经治疗好转后出院，止血有效率为90.10%，其中采用内科保守治疗59例，死亡20例，止血有效率为66.10%。
2.2 随访情况
所有患者均随访6~18个月，止血有效的91例硬化治疗患者中，有26例在随访期内发生再次出血，其中死亡5例，而预防性治疗6例中无1例发生再出血。单纯药物治疗组39例好转出院后，随访期内再出血11例，其中死亡5例，另6例改为硬化治疗好转出院。治疗组再出血率（26/91）与对照组（11/39）对比，P＞0.05，差异不具有统计学意义。与相关文献所提示经内镜下硬化治疗后曲张静脉再出血的发生率30%相符[1]，1年生存率硬化剂治疗组为94.5%，单纯药物治疗组为71.79%。治疗组1年生存率高于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3、表4。
2.3 并发症
本次研究中止血有效的91例硬化剂治疗患者无一例出现食管狭窄或食管穿孔，12例注射后出现不同程度的发热，但均未超过38.5℃。未予特殊治疗自行缓解。硬化治疗组中，发生肝性脑病2例，内科保守治疗组中发生肝性脑病3例。
三、讨论
肝硬化患者每年都有约5%发生食管胃静脉曲张，首次出血死亡率在20%~40%，而再出血病死率高达30%~50%[2-3]。因此，及时有效的控制并预防出血是肝硬化并食道胃静脉曲张患者延长生命、提高生存质量的关键所在。而硬化剂治疗既可以用于急症止血，也可以用来预防出血[4]。我院硬化剂治疗急症止血率为83.33%（85/102），较相关文献报道[5]略偏低，考虑原因为：（1）本组硬化剂治疗患者中合并肝癌患者12例，肝功能Child分级达C级者21例。（2）部分患者因恐惧而不能配合，影响治疗。（3）与操作医生临时应变能力有关。（4）部分患者考虑经济原因在再出血时选择放弃。（5）本组中，有多例为胃底静脉曲张破裂出血，因组织胶价格昂贵，部分患者家属不能接受，单纯使用硬化剂，效果不佳。（6）本组中，非首次出血患者有39例，其中列入硬化剂治疗组中的有27例。文献报道[6]，复发出血病死率极高，达80%以上。
硬化治疗的主要并发症为溃疡、疼痛、出血、发热。本次研究显示，相对于其他硬化剂如鱼肝油酸钠，聚桂醇引起的副反应小。无一例出现食管狭窄或食管穿孔，发热患者的体温多在38℃，考虑为机体吸收硬化剂所致吸收热，也有可能为手术并发食管炎、胃炎或周围血管炎所致。因上消化出血患者短期使用抗生素有利于减少细菌感染，降低早期再出血，提高生存率，故此类患者入院后已常规使用头孢类或哇诺酮类抗生素，无需特殊处理。一般3~5天，可自行恢复正常。同时需要加强内镜操作器材的消毒，避免院内感染。硬化治疗过程中，最大的风险是注射部位突发大出血。故必须在术前做好充分准备，做好患者的思想工作，消除其恐惧心理，指导其配合。并完善相关检查，备血、建立多条静脉通路、吸氧、心电监护等，术前可酌情给患者使用镇静及解痉剂，操作医生也要做好相关准备，术中操作娴熟，快而准，这就要求有足够的经验积累和较强的心理素质。目前，硬化剂是否会形成组织栓塞或循静脉致异位栓塞，尚不得而知，有待进一步观察及研究。
总之，内镜下硬化治疗，操作简单、费用经济，患者大多可接受，且并发症较少，是目前治疗食道胃底静脉曲张患者行之有效且可预防出血的方法之一，尤其在基层医院，就诊患者多因反复就医导致经济困难，采用硬化剂治疗可延长其生存率。当然，单一的硬化治疗无法完全解决肝硬化本身及其所导致的各种并发症的问题，应辅以多种途径降低门脉压力，结合有效的硬化治疗，才能不断提高本病的治愈率。
参考文献
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[6]刘宇慧,杨晓明.硬化治疗在食道静脉曲张破裂出血治疗中的应用体会[J].大连医科大学学报,2002(02):130-131.
