《血管与腔内血管外科杂志》2022年8月第8卷第8期
超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗的疗效与安全性分析
张洪岗,闫敏,周富经,刘飞
摘要:
目的:探讨超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗的远期疗效与安全性。
方法:收集2019年1月至2021年3月阜阳市肿瘤医院收治的87例大隐静脉曲张患者的临床资料,住院期间均接受超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗,随访1~3年,收集患者的临床资料,包括人口学信息、病史资料、专科情况、随访结果,分析患者的治愈、复发情况。
结果:87例患者均在超声引导下一次性成功接受大隐静脉曲张介入硬化治疗,15例患者发生治疗相关并发症,12例患者于治疗后1个月行第2次超声引导大隐静脉曲张介入硬化治疗。随访结果显示,36例C5级患者末次随访溃疡面积为(2.3±0.7)cm2,明显低于治疗前的(4.8±1.1)cm2,差异有统计学意义(P<0.01);末次随访时11例C6级患者溃疡均愈合。治疗前,87例患者生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)评分为(203.7±4.2)分,明显低于末次随访的(239.4±4.8)分,差异有统计学意义(P<0.01)。87例患者均行彩色多普勒超声检查,均未发现深静脉血栓形成。
结论:超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗具有较好的远期治疗效果和安全性,值得临床推广。
关键词:
超声;大隐静脉曲张;硬化治疗
文献编号:
doi: 10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2022.08.25
研究显示,约1/3成年人群患有浅表静脉曲张,其中,60%~70%为大隐静脉曲张[1-2]。大隐静脉曲张的发生率随着年龄的增加而增加,同时,也与部分危险因素有着密切关系,如肢体创伤、深静脉血栓病史、多次妊娠、肥胖、需要长时间站立的职业等[3]。患者可能没有明显的症状,仅下肢可见蚯蚓状静脉曲张;也有患者存在肢体疼痛,进一步发展为溃疡的情况较少[4]。本病若长时间得不到合理有效的治疗,可导致一些较为严重的并发症,如下肢水肿、皮肤湿疹、硬皮病等,可降低患者的生活质量[5]。目前,大隐静脉曲张的治疗方式主要包括外科手术治疗(如高位结扎剥脱术)和介入治疗(如腔内激光、射频、硬化剂等)[6-10]。介入治疗由于创伤小、疗效好,逐渐被应用于临床治疗中,但单纯的介入治疗仍然存在较高的并发症发生率,因此,超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗逐渐在临床上应用,大大降低了并发症的发生风险[5]。但既往研究主要观察超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗的短期疗效与安全性,长期的随访研究相对较少[5, 11]。本研究旨在分析超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗的长期疗效和安全性,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
收集2019年1月至2021年3月于阜阳市肿瘤医院接受超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合大隐静脉曲张诊断标准[12];(3)首次因大隐静脉曲张接受治疗;(4)首次接受超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗;(5)临床资料及随访资料完整。排除标准:(1)合并下肢静脉畸形或深静脉血栓形成;(2)合并严重的脏器功能障碍;(3)合并糖尿病、甲状腺疾病;(4)合并凝血功能障碍;(5)外伤或手术早期、感染急性期等;(6)处于妊娠期或哺乳期特殊生理时期;(7)对硬化剂过敏。根据纳入与排除标准,最终共纳入87例大隐静脉曲张患者(87条患肢),其中,男性34例,女性53例;年龄39~72岁,平均(56.7±5.8)岁;病程2~11年,平均(7.3±1.9)年;大隐静脉曲张的部位:右下肢49例,左下肢38例;下肢慢性静脉性疾病临床表现-病因学-解剖学-病理生理学(clinical etiology anatomy pathophysiology,CEAP) 分级:C3级10例,C4级30例,C5级36例,C6级11例;体重指数20.8~27.4kg/m2,平均(22.9±1.2)kg/m2;高血压15例,糖尿病8例,高脂血症23例,吸烟史13例,饮酒史39例。
1.2 治疗方法
在接受超声引导下大隐静脉曲张介入硬化治疗前与患者进行充分的沟通,告知患者手术的合理性、具体操作过程以及可能存在的风险等。硬膜外麻醉成功后,患者取平卧位,垫高患肢,止血带结扎大腿根部,三通连接2个5 ml注射器,分别抽取4 ml空气和1 ml聚桂醇注射液,混合形成5 ml泡沫硬化剂。然后在超声引导下穿刺大隐静脉主干,并向远端注射泡沫硬化剂直至管腔完全充满泡沫硬化剂,同样方法向小腿曲张的静脉注射充满泡沫硬化剂。术后穿弹力袜并抬高患肢,皮下注射低分子肝素5000 U。
1.3 随访
研究开始对所有患者进行最近一次随访,随访内容包括症状、患肢体征、彩色多普勒超声检查病变血管,记录的时间为术后至本次随访,随访的方式均为门诊复诊。
1.4 观察指标及判定标准
观察患者的临床症状、皮肤溃疡面积、溃疡愈合情况以及生活质量评分。溃疡面积按溃疡直径进行计算。溃疡愈合指原溃疡皮肤愈合、完整、无渗液、无发红、无瘙痒等。生活质量评分采用生活质量综合评定问卷-74(generic quality life inventory-74,GQOL-74)进行评估,包括心理健康、躯体健康、社会功能以及物质生活4个维度,总分100分,评分越高表明生活质量越好。
1.5 统计学方法
应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布且方差齐性的计量资料以(-x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以n(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 治疗情况
87例患者均在超声引导下一次性成功接受大隐静脉曲张介入硬化治疗,使用泡沫硬化剂5~10 ml,平均(7.4±1.5)ml;使用硬化剂原液1~2 ml,平均(1.5±0.3)ml。手术时间20~34 min,平 均(26.4±7.2)min;术中出血量6~13 ml,平均(9.6±2.1)ml;住院时间1~4 d,平均(2.1±0.8)d。首次治疗后,共15例患者发生治疗相关并发症,3例患者发生2种以上并发症;7例(8.0%)治疗部位或患肢轻微疼痛,未处理,1~3d后逐渐缓解、消失;皮肤麻木4例(4.6%),皮下硬结6例(6.9%),皮下淤血1例(1.1%)。均未发生局部感染、破溃、肺栓塞等。术后1个月复诊时,12例(13.8%)患者行第2次超声引导大隐静脉曲张介入硬化治疗。
2.2 随访情况
87例患者均接受了门诊随访, 随访率100%,随访1~3年,平均(1.8±0.4)年,无患者死亡,3例患者仍有轻微活动后患肢乏力,但较治疗前明显减轻。36例 C5级患者末次随访溃疡面积为(2.3±0.7)cm2,明显低于治疗前的(4.8±1.1)cm2,差异有统计学意义(t =11.504,P <0.01)。末次随访时11例 C6级患者溃疡均愈合。治疗前,87例患者 GQOLI-74评分为(203.7±4.2)分,明显低于末次随访的(239.4±4.8)分,差异有统计学意义(t=52.208,P <0.01)。
2.3 彩色多普勒超声复查结果
87例患者均行彩色多普勒超声检查,均未发现深静脉血栓形成。根据大隐静脉超声检查结果进行分型[13]:Ⅰ型71例(81.6%),超声下主要表现为大隐静脉主干全程或部分呈现条索状强回声或等回声,直径<2 mm,局部无回心血流级反流彩色信号(图1);Ⅱ型9例(10.3%),主要表现为大隐静脉主干管腔仍然可见,探头向血管加压后管腔可消失,彩色多普勒检查可见管腔内存在回心血流信号,3例患者可见少量反流信号;Ⅲ型3例(3.4%),表现为大隐静脉主干全程呈现条索状实变,彩色多普勒检查未见回心血流信号和反流信号,而股外侧静脉可见反流信号,小腿静脉仍存在轻度曲张;Ⅳ型4例(4.6%),表现为大隐静脉主干近端为强回声条索状,彩色多普勒检查未探及回心血流信号和反流信号,其远端仍存在血管管腔,且与相应的浅表静脉联通。
三、讨论
本研究对87例接受介入硬化治疗的大隐静脉曲张患者进行了末次随访,结果显示,在介入硬化治疗1~3年时,平均(1.8±0.4)年,患者的疗效显著,未发生严重的并发症,生活质量较治疗前明显改善。本研究结果显示,超声引导下介入硬化治疗可使大隐静脉曲张患者获得较长时间的疗效,同时具有较高的安全性。本研究结果显示,介入硬化治疗后,绝大部分(81.6%)患者的大隐静脉主干呈现条索状实变,彩色多普勒超声探测不到回心血流信号和反流信号,从而达到了治疗的解剖学终点;少数患者没有反流信号,达到临床终点。但也有部分患者仍然存在管腔影像和/或反流未达到解剖学终点或临床终点,但这些患者的临床症状和体表情况均获得了明显的缓解。本研究结果显示,术后1个月复诊时12例(13.8%)患者接受了第二次超声引导大隐静脉曲张介入硬化治疗,分析原因主要与患者术后管理有密切关系,部分患者出院后未能严格遵照医嘱避免长时间体力劳动和站立,部分患者硬化剂使用量偏小。
既往研究多为观察手术即刻、术后短期的治疗效果[5, 11],患者的长期随访研究较少。Labas等[14]总结了1622例硬化剂治疗慢性静脉功能不全患者的疗效,结果显示,术后6个月的治愈率为67.5%~83.6%,术后5年的治愈率为60.3%~78.5%,但这些患者均未接受超声引导。喻诗雄和陈以宽[15]于超声引导下采用导管给药,取得了类似的治疗效果。本研究的随访时间为1~3年,结果显示,超声引导下介入硬化治疗大隐静脉曲张具有较好的远期疗效。下肢浅表静脉发生曲张的主要机制是病变静脉近端反流造成远端所属静脉过度充盈、管腔内部压力升高,其关键环节是反流,因此各种治疗方式的主要切入点为消除反流。大隐静脉曲张是下肢浅表静脉曲张的主要类型,目前的治疗方式有多种,其中介入微创治疗越来越普遍,包括激光、射频等。既往采用高位结扎剥脱术,虽然疗效确切,但创伤较大、局部疼痛明显,术后恢复慢。微创介入治疗方式各有优缺点,特别是激光和射频均可取得较好的疗效[16],但对于中重度以上的大隐静脉曲张患者,激光、射频等手段的疗效往往不够满意[17]。近年来,研究表明,超声引导下注射硬化剂对中重度大隐静脉曲张有较好的短期,研究显示该方法具有较好的长期疗效[18-19]。
泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的历史悠久 [20],超声引导的介入硬化治疗可在注射泡沫硬化剂的同时清晰地显示靶血管腔内的回声情况,从而实时指导选择注射部位、明确硬化剂在大隐静脉管腔内的充盈分布情况,确保大隐静脉主干内均散布有泡沫硬化剂,最终达到较为满意的疗效。本研究末次随访时复查的彩色多普勒超声结果也表明,大多数患者注射硬化剂后均获得了解剖学治愈的效果。
本研究结果显示,超声引导下介入硬化治疗大隐静脉曲张具有较好的安全性。既往也有文献报道了硬化剂治疗静脉曲张的并发症,Luebke 等 [21]研究显示,常见的严重并发症有肺栓塞、深静脉血栓、皮肤坏死等,但发生率均较低,为0.06%~0.20%;常见的轻微并发症主要有视觉障碍、头痛、皮肤色素沉着以及局部神经损伤等,发生率为0.03%~21.00%。本研究结果显示,长期随访中主要的并发症为患肢疼痛,未发生严重并发症。目前,超声引导下介入硬化治疗大隐静脉曲张的适应证较为广泛,中重度静脉曲张或各种因素导致的高位结扎、曲张静脉切除、透光刨吸、激光烧灼以及环形缝扎等手段不能达到满意效果时均可使用;禁忌证主要包括先天性房间隔缺损、室间隔缺损,对硬化剂过敏,严重的脏器功能不全和凝血功能障碍 [12]。
本研究的不足之处:首先,本研究为单中心研究,可能与其他中心的医师手术经验水平存在差异;其次,本研究的样本量较小,可能造成样本的代表性较低;最后,本研究随访的时间还有待延长以观察更长时间的疗效和安全性。
综上所述,介入硬化治疗后,绝大部分患者获得较为满意的疗效,也有部分患者未达到解剖学终点或临床终点,但临床表现仍可获得缓解,因此介入硬化治疗对于大隐静脉曲张是一种较好的治疗选择。
【参考文献】
