《母婴世界》2022年 7月 第 21期
超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的疗效研究
马伟康,刘丽丽,姜春燕,周虹利,吕松勇
摘要:
目的:观察超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效。
方法:选取2019年 3月 ～2020年 6月医院收治的 66例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象,随机分为观察组和对照组,各 33例。观察组给予超声引导下瘢痕局部注射聚桂醇联合清宫术治疗,对照组给予 MTX肌肉注射联合清宫术治疗。比较两组受试者术中出血量、患者住院天数、血清 β-HCG水平转阴所需时间、月经恢复时间及排卵恢复时间。
结果:观察组出血量低于对照组,住院天数和术后血清 β-HCG转阴时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后月经恢复所需时间、排卵恢复所需时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
结论:超声引导下聚桂醇局部注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效显著,值得临床推广应用。
关键词:
瘢痕妊娠;局部注射;聚桂醇;清宫术;MTX;超声引导
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指有明确剖宫产史的女性,再次受孕时,孕囊或胚胎着床于子宫下段原剖宫产切口的瘢痕处[1],该疾病治疗难度较大,并发症较多,病情严重者或处理不当,可引起严重出血、子宫破裂等危及生命的不良后果。近年来,随着剖宫产的大幅增加,CSP的发病率也呈上升趋势[2]。因此积极、有效、少创、愈后良好的治疗手段具有重要的临床意义。超声引导下聚桂醇注射联合清宫术是 2014年首次报道应用并在临床上部分推广的新型治疗方法,近年来在临床上受到越来越多妇产科医生的认可[3-4]。本文将超声引导下甲氨碟呤局部注射结合清宫术、超声引导下聚桂醇注射联合清宫术进行随机对照研究,对比两者的优劣,从而为临床提供借鉴。现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取 2019年 3月 ～2020年 6月我院收治的 66例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象,随机分为观察组和对照组,各 33例。患者的病例资料完整,签署知情同意书。排除有基础疾病史、遗传疾病史、合并心脏、肝肾等器质性损伤的病例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表 1。
1.2 方法
对照组采用超声引导下甲氨碟呤局部注射结合清宫术:治疗前嘱患者排空膀胱,运用西门子ACUSON Antares高档彩色超声仪,进行阴道超声检查,并经阴道超声引导进行治疗。50mgMTX缓慢地注入子宫下段瘢痕处的超声显示的不均质的回声团块中间,应用穿刺架引导穿刺针将注射液依次缓慢地注入团块中间及两侧,三点位置尽量均匀。注射后第 7天,行血清 β-HCG检测,如果在下降率15%以下,则需再次重复上述注射步骤,直至血清β-HCG下降率达到 15%以上,方可实施常规清宫术治疗。观察组采用超声引导下聚桂醇注射联合清宫术:治疗前嘱患者排空膀胱,运用西门子 ACUSON Antares高档彩色超声仪,进行阴道超声检查,并经阴道超声引导进行治疗。在超声引导下使用 21G穿刺针沿着宫颈前唇进针,在子宫峡部妊娠囊的前壁中线左侧、中线右侧及中线采取多点注射聚桂醇,每点的注射剂量为 3～15ml,总注射剂量不得大于35ml,注射 3～24h后再行常规清宫术。
1.3 观察指标
观察两组的术中出血量、患者住院天数、血清 β-HCG水平转阴所需时间、月经恢复时间、正常排卵时间。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 22.0统计软件进行数据分析,计量资料以-x±s表示,组间比较采用 t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组出血量、住院天数、β-HCG转阴时间比较:观察组出血量低于对照组,住院天数和术后血清β-HCG转阴时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 2。
2.2 两组月经恢复时间、术后排卵恢复时间比较:观察组术后月经恢复所需时间、排卵恢复所需时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 3。
三、讨论
CSP是一种较为少见的异位妊娠类型,据报道,CSP的发生率约占异位妊娠的 1% ～6%[5]。CSP是剖宫产手术的潜在危及生命的并发症,是妊娠囊植入剖宫产疤痕处的一种异位妊娠。在缺乏早期诊断和有效治疗的情况下,CSP可能导致过度出血、紧急子宫切除术,甚至孕产妇死亡。然而,目前的研究表明,怀孕期的发生率为 1:1800～1:2216[6]。由于超声的提高和经阴道超声的广泛应用,临床医生对 CSP更加重视,剖宫产率也在世界范围内持续上升[7],因此 CSP的频率迅速增加。CSP通过阴道或腹部超声CDFI诊断。β-HCG水平在 CSP治疗前后具有重要的参考价值。CSP早期诊断困难,易误诊为先兆流产、不全流产、宫颈妊娠、恶性滋养细胞肿瘤等。无法控制的阴道出血通常是由不适当的人工流产或刮宫引起的,有时为了控制出血,必须进行子宫切除术。更严重的后果是患者将失去生殖功能并危及生命。普遍接受的 CSP发病机制是炎症引起的疤痕部位的微小裂隙,剖宫产切口愈合不良,或剖宫产疤痕较宽,使移动过快或发育不良的受精卵落入肌层[8]。
超声检查是诊断 CSP的最简单实用的方法,准确率为 84.6%[9]。CSP的阴道超声诊断标准:子宫内无妊娠囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊位于子宫前壁峡部;妊娠囊与膀胱之间的肌壁菲薄。彩色多普勒检查显示功能性滋养细胞/胎盘循环[10]。
CSP的治疗原则是早诊早治,尽可能保持生殖功能。CSP的处理方法多种多样;然而,迄今为止,CSP的最佳治疗方案仍有待确定。目前采用的方法有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括药物治疗和保守手术治疗。药物治疗是指局部或全身应用叶酸拮抗剂甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX),其主要作用机制是其抑制二氢叶酸还原酶,胚胎细胞中的 DNA合成会受到干扰,从而抑制胚胎发育。但 MTX整体治疗时间长,容易出现出血、感染、包块或子宫膨出,甚至子宫切除等风险。通过子宫动脉灌注可保持局部高浓度的 MTX,可使疗效提高 2～22倍。灌注后出现发热、感染性子宫内膜炎、吸收宫腔内坏死组织引起的感染等,均会引起凝血功能障碍,甚至延迟弥散性血管内凝血(DIC)。因此,应在手术后 24～72小时内进行刮宫[11-12]。
聚桂醇 (Lauromacrogol)(聚氧乙烯 10月桂基醚)是月桂醇的烷基聚乙二醇醚,是最常用的硬化剂。常用于子宫肌瘤、各种血管瘤、下肢静脉曲张、食管胃静脉曲张、胰腺假性囊肿、囊肿疾病的硬化治疗[13-14]。本研究显示局部注射聚桂醇可以封闭位于剖宫产疤痕内的供应妊娠囊静脉血管并防止出血。在此,我们尝试使用局部聚桂醇注射液来封闭供应位于剖宫产疤痕内的妊娠囊的静脉,因为聚桂醇被广泛用作硬化剂。聚桂醇以两种方式发挥其硬化作用。首先,静脉旁注射聚桂醇会引起注射部位周围静脉的纤维化,从而导致血管受压和止血。其次,直接血管内注射聚桂醇可以破坏受累血管内的内皮细胞,从而促进局部血栓形成。后一种作用会导致无菌性炎症病变和组织纤维化,受损的静脉可能最终发展成纤维索。此外,聚桂醇可用于缓解疼痛[15]。之前的研究和迄今为止报道的子宫动脉栓塞(Uterine artery embolism,UAE)后刮宫治疗的类似研究相比,超声引导下局部注射聚桂醇联合抽吸术(无水乙醇抽吸固化)并发症发生率低、出血少、住院时间短、恢复快、无不良反应。局部注射聚桂醇的主要作用是局部血管压迫和闭塞,避免卵巢损伤[16]。本研究结果显示,超声引导下的聚桂醇瘢痕妊娠病灶局部多点注射联合清宫术治疗瘢痕妊娠的疗效显著,相比 MTX肌注联合清宫术,其可减少清宫术中的出血,减少患者住院天数,且月经恢复所需时间及血清 β-HCG复阴所需时间较 MTX明显缩短,同时对子宫内膜及瘢痕没有不良影响。因此我们得出结论,超声引导下聚桂醇注射联合清宫术的疗效确切,较 MTX肌注联合清宫术具有优势,是治疗子宫瘢痕妊娠的优势治疗方案,值得临床广泛应用及推广。
综上所述,超声引导下局部注射聚桂醇联合清宫术成功率高、住院时间短、恢复快,是治疗循环稳定的 CSP患者的有效新疗法。然而,其更广泛的应用和普及还需要通过更大规模、更全面的随机对照研究来验证。
