发布时间:2022-12-27 14:40:12 来源: 浏览次数:586
资料与方法
1、研究对象
纳入2006年至2015年间在上海交通大学医学院附属瑞金医院总院和北部院区消化内科因上消化道出血接受胃镜检查证实为胃静脉曲张破裂出血并行记录随访的84例病人为研究对象,其中16例内镜治疗前行脾切除术、贲门周围血管离断术、肝移植术。病人平均年龄(60.2±14.4)(29~88)岁。男性45例,女性39例。Child-Pugh分级分别A级27例、B级42例和C级5例。病因如下:①乙型肝炎34例。②其他肝炎17例:乙型肝炎合并丙型肝炎1例,乙型肝炎合并血吸虫病1例,乙型肝炎合并酒精性肝炎1例,丙型肝炎1例;酒精性肝炎4例,酒精性肝炎合并肝癌1例;自身免疫性肝炎3例,自身免疫性肝炎合并血吸虫病1例。③其他原因14例:胆汁淤积性5例,肝癌1例,结肠癌肝转移1例,血吸虫病5例,门静脉海绵样变性1例,先天性门静脉狭窄1例,胰源性门静脉高压4例(胰腺癌3例,重症急性胰腺炎1例)。④原因不明19例。排除有内镜下治疗禁忌证的病人:上消化道内镜检查禁忌证(严重的心肺疾患和颈胸段脊柱畸形),处于休克抢救期,肝性脑病处于昏迷期或不能配合检查,目前有严重的咽喉部疾患和大量腹水,严重黄疸等。
2、研究方法
(一)胃静脉曲张分型
本研究采用通用的国际Baveno会议共识分型,分为胃食管静脉曲张型(gastro-esophageal varices,GEV)和IGV。GEV分两型:①GEV1,是食管静脉曲张的延续,沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2~5cm;②GEV2型,静脉曲张位于胃底,与食管静脉曲张相连接,常呈结节状或瘤样隆起。IGV分两型:①IGV1型,静脉曲张孤立位于胃底;②IGV2型,异位静脉曲张位于胃体、胃窦、幽门周围、十二指肠等。
(二)静脉曲张的治疗标准[3]
胃曲张静脉根除是内镜治疗结束,治疗区域所形成的溃疡及糜烂完全消失后,内镜下完全看不到静脉曲张,黏膜呈现其基本色泽。胃曲张静脉基本消失是内镜治疗结束后,内镜下仍可见残留的细小曲张静脉。
(三)内镜检查和曲张静脉治疗过程
术前所有病人均签署知情同意书,禁饮、食12 h后行胃镜检查。术前15 min口服利多卡因胶浆和二甲硅油去泡。先行常规胃镜检查,其后观察胃底曲张静脉瘤体形态,通常以静脉瘤体中央为穿刺点或选择存在活动性出血灶或表面见明显红色或白色血栓等近期出血征象的瘤体病灶旁1 cm处。然后根据曲张静脉瘤体大小选择注射剂量,选用一次性体内注射针(商品名Interject,Boston Scientific公司)。穿刺曲张静脉瘤体内抽吸可见回血后,推注入硬化剂(1%聚桂醇注射液)1.5~3.0 mL。随后立即推注组织黏合剂1.5~5.0 mL(康派特医用胶),再推入硬化剂(1%聚桂醇注射液)1.5~2.5 mL以便将注射导管残留黏合剂全部推入曲张静脉内。其后少许注射用水冲洗管腔后拔针。最后用注射针外鞘管局部压迫片刻,确认注射针孔无活动性出血,退针结束治疗。另外,在内镜治疗前24 h和治疗后72 h静脉泵持续静脉推注生长抑素(商品名思他宁)降低门静脉压力。术后2个月持续使用质子泵抑制剂抑酸,使用胃黏膜保护剂促进溃疡愈合,减少出血风险。其后排除禁忌证换用普萘洛尔(商品名心得安)或卡维地洛口服,持续降低门静脉压力行预防性降低消化道出血的可能(剂量根据心率调整,心率≤55次/min停药)。
(四)随访
嘱病人内镜治疗后1~3个月可行胃镜复查。胃镜检查中如仍存在明显曲张静脉,则再次行组织黏合剂联合硬化剂治疗,其后嘱病人每6~12个月行胃镜复查。
3 数据统计
统计分析使用SPSS16.0软件。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验。计数资料以频数或率表示,组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
一、胃静脉曲张内镜分型
84例中,IGV1型39例(46.4%),GEV1型15例(17.9%),GEV2型19例(22.6%),GEV1型+GEV 2型10例(11.9%),GEV2型+IGV2型1例(1.2%)。
二、内镜治疗
84例共行内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗111次,平均治疗(1.32±0.68)(1~5)次/例。其中治疗1次的为64例,治疗2次的为15例,治疗3次的为4例,治疗5次的为1例。组织黏合剂注射平均剂量为(1.97±0.94)mL,硬化剂注射平均剂量(5.41±2.68)mL。111例次中有6例次在术中拔针后喷射性出血,立即出血部位追加注射组织黏合剂和硬化剂后止血成功,治疗后无异位栓塞、感染并发症发生。
三、转归
84例中,治疗后15d内2例(2.4%,2/84)因再出血而死亡,2个月内共6例(7.1%,6/84)因再出血而死亡。内镜下治疗后随访期间有12例后续进行外科手术,手术方式11例涉及脾脏切除和(或)贲门周围血管离断术或分流术和1例肝移植术。外科手术后随访至本研究结束。12例随访期间除其中1例因骨折后全身多器官功能衰竭死亡外,其余11例未再出血,均生存至随访结束。
四、治疗后出血情况比较
内镜治疗后半年内16例有再出血现象,随访半年至1年有2例发生再出血,1~5年有10例再出血,5年后2例发生再出血。截至随访结束期间,有30例治疗后曾出血,42例治疗后未再出血,12例随访期间后续转外科手术。84例平均治疗前出血频率为(0.72±0.54)(0.06~2.50)次/月,远高于治疗后平均出血频率(0.30±0.82)(0~5.00)次/月,差异有统计学意义(P<0.01)。
五、胃静脉曲张消除
48例在随访(0.1~131)(17.1±27.7)个月中行胃镜复查,另外36例未行胃镜复查。48例中动态随访以6个月为节点,其中24例在内镜治疗后6个月内复查胃镜并记录胃曲张静脉状况。发现胃曲张静脉完全消失2例(8.3%),基本消失16例(66.7%),无明显改善6例(25.0%),加重0例。另外24例在内镜治疗6个月后行复查,发现胃曲张静脉完全消失11例(45.8%),基本消失6例(25.0%),无明显改善3例(12.5%),加重4例(16.7%)。6个月内和6个月后复查胃静脉曲张根除+基本消失率分别为75.0%及70.8%,差异无统计学意义(P>0.05)。
六、举例
男性,63岁,因反复呕血、黑便半年余就诊,既往有乙型肝炎后肝硬化史。住院后行胃镜检查,随后给予内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射(见图1~4),术前24h及术后72h给予生长抑素类药物降低门静脉压力,术后2个月使用质子泵抑制剂抑酸,胃黏膜保护剂促进溃疡愈合。1年半后复查胃底曲张静脉明显消退,至随访结束未再发生出血。
胃镜下行组织黏合剂联合硬化剂注射,术中注入硬化剂(聚桂醇)约4.5mL及组织黏合剂(康派特医用胶)约3.0mL
总之,门静脉高压性胃静脉曲张内镜下组织黏合剂联合硬化剂注射治疗可作为过渡治疗方式,改善曲张静脉状态,降低出血风险。但部分病人仍应择期行外科手术或介入治疗,以期较长时间不出血。同时对于该类病人,应作好门静脉高压其他并发症的防治和肝脏功能检测,以期早发现、早治疗,进而提高病人生活质量和远期生存率。