《河北医科大学学报》第43卷 第5期

　　密集套扎联合小剂量聚桂醇注射治疗食管胃静脉曲张效果观察

　　霍晓霞,王冬,时晓冬,牛巍巍,韩旭,张晓岚

　　摘要:

　　目的:探讨密集套扎联合小剂量聚桂醇注射治疗肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张的临床效果。

　　方法:选取肝硬化1型食管胃静脉曲张(type1 gastroesophageal varices,GOV1)患者110例,随机分为对照组和观察组,每组55例。对照组予以螺旋套扎联合组织胶注射治疗,观察组予以密集套扎联合小剂量聚桂醇注射治疗,比 较2组疗效、套扎次数、不良反应发生情况及术后静脉曲张复发率。

　　结果:观察组首次治疗总有效率高于对照组,平均套扎次数低于对照组,术后再出血、术 后疼痛、发热不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义 (P< 0.05);全部治疗完成后6个月 与12个月复查胃镜观察组静脉曲张复发率低于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05),并且随着时间延长,差异性越明显。

　　结论:密集套扎联合小剂量聚桂醇注射治疗 GOV1安全有效,可减少套扎次数,降低术后并发症发生率及静脉曲张复发率。

　　关键词:

　　食管和胃静脉曲张;密集套扎;聚桂醇

　　文献编号:

　　doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2022.05.005

　　食管胃静脉曲张破裂出血作为肝硬化门静脉高压最常见的急症之一,发病急骤,进展迅速,一旦得不到及时处理,患者在短期内大量失血,病死率较高。内镜下治疗是此类疾病的首选[1]。目前临床主要采用内镜下螺旋套扎或聚桂醇注射治疗食管静脉曲张,组织胶注射治疗胃底静脉曲张,而传统螺旋套扎治疗食管静脉曲张易复发、聚桂醇注射后可致溃疡出血甚至食管狭窄、组织胶注射胃底曲张静脉后异位栓塞及排胶出血等并发症均制约了前述方法的选择[2-3]。1型食管胃静脉曲张(type 1 gastroesophageal varices,GOV1)是指食管静脉曲张向下经过贲门延伸至胃小弯方向2～5cm,此食管胃贯通型静脉曲张临床最为常见。本研究探讨密集套扎联合小剂量聚桂醇注射治疗肝硬化 GOV1的临床效果及其预后,旨在寻找一种治疗效果好、并发症少的内镜治疗方法,取得了满意效果,现报告如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2018年1月—2019年6月来我院就诊的肝硬化 GOV1患者110例。纳入标准: ①肝硬化失代偿期,经临床、生化、影像学及内镜检查确诊[4];②未出血或首次出血或多次出血未经内镜治疗者;③食管胃静脉曲张分型为 GOV1型;④ 患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:①非肝硬化所致的食管胃静脉曲张者;②既往接受过硬化或组织胶注射治疗者;③合并心肺等重要器官器质性病变者;④2型食管胃静脉曲张(type2 gastroesophageal varices,GOV2)及孤立性胃静脉曲张(isolated gastric varices,IGV);⑤无法接 受 内镜治疗者。随机分为观察组和对照组,每组55例。观察组男性35例,女性20例,年龄38～73岁,平均 (55.47±8.25)岁;Child-Pugh分级:A 级8例,B 级 17例,C 级30例。对照 组 男 性37例,女性18例, 年龄39～74岁,平均(55.69±8.39)岁;Child-Pugh 分级:A 级9例,B 级18例,C 级28例。2组性别、年龄、Child-Pugh 分 级差异无统计学意义 (P> 0.05),具有可比性。

　　本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

　　1.2 方法

　　1.2.1 观察组  应用 OLYMPUS GIF-TYPE- Q260J型电子胃镜,食管胃底静脉曲张均采用密集套扎序贯小剂量聚桂醇注射治疗。术前完善各项检查,并采用电子胃镜了解病变部位的形态、大小及有无活动性出血。首先选择紧邻贲门口处的胃底曲张静脉进行多排多点 U 型反转套扎,第一排以通过反转胃镜观察到齿状线为宜;第二排在贲门口远端进行套扎,应紧邻第一排;视病变具体情况酌情于胃体小弯上方套扎第三排;食管曲张静脉则选择非螺旋式的直型法套扎,分别在食管前后壁的同一水平面进行套扎,然后在口侧的左右侧壁同一水平分别套扎,依次成对向口侧操作。每条曲张静脉套4～6个 点,根据曲张静脉程度共计套扎18～24个点。套扎术后禁食水48h,并予以补液支持治疗。术后2～3周进行胃镜检查,根据患者具体情况,对于残余病变者行补充套扎。在基础套扎或补充套扎术后1个月进行多点、小剂量聚桂醇(国药准字 H20080445,陕 西天宇制药有限公司)注射治疗,每点3～5mL,总 用药量不超过20 mL。2～4周 后视情况可以再次注射直至静脉曲张消失。

　　1.2.2 对照组  应用 OLYMPUS GIF-TYPE- Q260J型电子胃镜,对于贲门下小弯侧曲张静脉,予以组织胶[α-氰基丙烯酸正辛酯,国食药监械(准)字 2013第3651987号(更),广州 白 云 制 药 厂]注 射 栓塞治疗。食管静脉曲张采用传统螺旋套扎治疗,在贲门上1～2cm 处的病变处持续吸引,视野变红后释放套扎圈,观察无出血后向口侧在不同平面继续下一步套扎。术后3～4周进行胃镜检查,根据患者具体情况,对于残余胃小弯病变组织胶补充注射,残余食管病变者行补充套扎,直至曲张静脉消失。

　　1.3 观察指标

　　①比较2组首次治疗后的效果,治 愈:曲张静脉消失或基本消失;有效:曲张静脉由重度转为中度;无效:曲张静脉无变化或加重。②比较2组静脉曲张消除所需的套扎次数。③比较2组术后不良反应发生情况:近期再出血(治疗后72h～6 周)、术后疼痛、发热不良反应发生发生情况。④比 较2组 术 后 复 发 率,上 述 治 疗 完 成 后 3 个 月、6 个 月、12个月复查胃镜,观察曲张静脉复发情况,复查时如有曲张静脉复发,行内镜下治疗。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSS20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验,计量资料比较采用t 检验。P<0.05为 差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1  2组首次治疗效果比较观察组首次治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

　　2.2  2组套扎次 数 比 较 观 察 组 平 均 套 扎 次 数 低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

　　2.3  2组术后不良反应发生率比较观察组术后近期再出血(治疗后72h～6周)、术后疼痛、发热不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

　　2.4  2组术后静脉曲张复发率比较 治疗结束后3个月、6个月、12个月复查电子胃镜。3个月时,2组静脉曲张复发率差异无统计学意 义(P>0.05)。6 个月、12个月时,观察组复发率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),并且随着时间延长,差异性越明显。见表4。

　　三、讨论

　　内镜治疗食管胃静脉曲张破裂出血有效率可达90%以上,可以有效降低患者病死率[5-6]。目前 临床常用内镜治疗方法主要包括套扎术、硬化术、组织胶注射术。套扎曲张静脉使曲张静脉封闭,建立缺血性坏死组织、肉芽组织,从而实现止血,降低再出血风险,是食管静脉曲张出血的一线治疗方法[7-8]。但套扎治疗主要是闭塞黏膜层及黏膜下层的表浅静脉,因此复发率较高。硬化剂注射术是通过曲张静脉内注射硬化剂(临床常用聚桂醇)使血管产生化学性炎症,导致血管内膜破坏发生粘连、血栓,最终形成管腔闭塞。硬化剂还可以通过血流进入穿通支,到达黏膜深部甚至食管腔外曲张静脉,并将其闭塞,从而降低出血复发风险[9]。硬化治疗主要用于食管静脉曲张的急诊止血治疗和二级预防[10]。大剂量硬化剂注射后可发生胸痛、发热、溃疡出血、穿孔甚至食管狭窄等不良反应。组织胶注射术主要用于胃底静脉曲张出血封堵,组织胶成分是氰基丙烯酸酯,在血管内迅速聚合堵塞管腔止血。组织胶静脉注射治疗胃底静脉曲张可发生感染、穿孔、排胶出血及易位栓塞等不良反应。因此,寻找一种并发症少、止血率高且复发率低的食管胃静脉曲张内镜治疗方法成为关注的热点。

　　各单位对食管胃静脉曲张破裂出血内镜处理方式目前并未统一,因此内镜治疗效果参差不齐。近年来国内外学者针对各种内镜方法开展多项临床研究,以探讨对患者最为有利的治疗方案。Elsebaey 等[11]进行了硬化剂与组织胶注射对食管静脉曲张破裂出血随机对照研究,指出在活动性出血行套扎治疗困难时,注射硬化剂或组织胶均有效,而且组织胶与血液接触约20s后可靠迅速发生固化,因此在主动控制活动性出血方面优于硬化治疗。在套扎联合硬化与单独套扎对于食管胃静脉曲张破裂出血治疗效果的研究结果则不甚一致。Chen等[12]研究指出,在食管胃静脉曲张破裂出血二级预防前6个月内,连续套扎治疗止血效果优于套扎联合硬化治疗,但在生存率或不良事件方面并没有优势。Laine等[13]指出,在控制急性出血、再出血、病死率、不良事件或治疗费用方面,套扎联合硬化治疗与单独套扎组之间差异无统计学意义,但联合治疗达到根除静脉曲张的次数减少。国内杨昆政等[14]研究指出,密集套扎治疗重度食管静脉曲张较非密集套扎疗效显著,可以明显减少套扎次数。周存金等[15]得出结论,聚桂醇和血凝酶局部注射联合密集套扎治疗肝硬化伴食管胃静脉曲张,术后食管静脉曲张复发率、脱痂期出血率和术后5个月食管静脉曲张清除率均优于单纯密集套扎法。

　　本研究结果显示,密集套扎序贯小剂量聚桂醇注射治疗 GOV1的临床效果显著。此类型静脉曲张因食管曲张静脉向胃小弯延伸较短,食管胃曲张静脉密集套扎后序贯小剂量聚桂醇注射残余食管静脉也可以很好阻断贯通的胃小弯曲张静脉而达到根除目的。故本研究的对照组与观察组有很好的可比性。

　　本研究结果表明,观察组首次治疗总有效率高于对照组。密集套扎较传统套扎能更有效地闭塞黏膜及黏膜下层的曲张静脉,并可使结扎静脉局部形成无菌性炎症、血栓形成,进而阻断血流,胶圈脱落后局部黏膜形成糜烂或溃疡,因套扎位点多,脱圈或脱痂出血概率明显减少。同时序贯小剂量聚桂醇注射治疗,可显著减少套扎术后残留的食管胃曲张静脉,并且可阻断深层静脉及交通支,有效防止闭塞消失的静脉再通,与密集套扎起到互为补充的作用,避免了反复补充套扎等治疗,极大地减轻了患者痛苦。本研究结果显示,观察组平均套扎次数明显低于对照组,也证实了上述理论。

　　本研究结果显示,观察组治疗后再出血、术后疼痛、发热不良反应发生率低于对照组。观察组是在密集套扎的基础上进行小剂量聚桂醇注射治疗,聚桂醇应用剂量明显减少,因此大大减低了传统大剂量聚桂醇相关严重并发症发生率。而对照组传统方法胃小弯侧组织胶注射强调曲张静脉内精准注射,如果组织胶注射至曲张静脉周围组织,则排胶出血及术后疼痛、发热并发症会明显增加。因此,食管密集套扎联合小剂量硬化剂注射疗法可以充分发挥治疗优势,降低大剂量硬化剂的不良反应,减少并发症发生率。当然,该方法的成功实施需要高水平的内镜操作技术,以达到密集套扎食管胃曲张静脉及残余曲张静脉精准注射聚桂醇的要求。

　　本研究结果显示,治疗结束后3个月时,2组术后复发率差异无统计学意义。治疗结束后6个月与12个月时,观察组术后复发率低于对照组,并且随时间延长,差异性越明显。当然,术后复发受多因素影响,如门静脉压力、内镜治疗方法等。后续还需要进一步做术后复发风险因素分析的相关研究。

　　综上所述,密集套扎联合小剂量聚桂醇治疗GOV1效果确切,可以减少治疗次数,缩短治疗时间,降低术后并发症发生率,提高远期疗效,值得临床应用推广。