《中国超声医学杂志》2022年5月第38卷第5期

　　李丽玲,朱琳,吴道明,程盛,林宁,余晶晶

　　摘要:

　　目的:探讨超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠 (CSP)疗效的影响因素。

　　方法:回顾性分析经超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗的32例 CSP患者的临床资料。按照临床疗效分成疗效显著组和疗效一般组,对可能影响疗效的各指标进行单因素及多因素分析。

　　结果:治疗有效率为96.8%,疗效显著组和疗效一般组术中出血量、术后第1天血β-HCG下降幅度、住院时间、住院费用差异无统计学意义 (P>0.05),术后4周超声复查有无包块差异有统计学意义 (P<0.001)。影响疗效的单因素及多因素分析显示:CSP最大径、瘢痕厚度、CSP与肌层分界是否清晰是影响治疗疗效的重要因素,CSP与肌层分界不清晰是影响疗效的独立危险因素。

　　结论:超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗 CSP安 全、有 效,尤其适合子宫下段有连续肌层、病灶未见明显凸向膀胱、CSP与肌层分界清晰的患者。

　　关键词:

　　剖宫产瘢痕妊娠;聚桂醇;超声引导;清宫术

　　剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是指剖宫产术后育龄女性再次妊娠时受精卵着床于子宫切口瘢痕处的一种特殊类型妊娠,是剖宫产潜在的远期并发症之一[1]。CSP未及时有效诊治可能导致大出血、子宫破裂、周围脏器损伤甚至子宫切除、危及孕妇生命,而目前 CSP治疗在国内外均无统一的标准和指南[2]。笔者前期研究采用超声引导下聚桂醇注射术联合清宫术治疗 CSP,与子宫动脉栓塞术联合清宫术相比,具有同样疗效和更低的并发症[3]。此次研究增加了样本量,进一步探讨该方法临床疗效的影响因素,以期为临床选择治疗方案提供参考。

　　一、资料与方法

　　1  研究对象

　　回顾性分析2017年5月至2020年12月在福建省立医院经超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗的32例CSP患者的临床资料。按照临床疗效进行分组。纳入标准:①患者既往剖宫产史,停经12周内;②符合2016年中国 《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》的超声诊断标准。排除标准:①子宫下段肌层消失、孕囊或包块明显凸向膀胱不建议行清宫手术的 CSP患 者;②阴道大出血 (Hb<60g/L)、严重心肺肾疾病、既往对声诺维、聚桂醇过敏者。纳入患者均签署知情同意书表示理解并明确同意。

　　2  仪器与方法

　　(1)超声引导下聚桂醇注射术 所有病例均由同一组经验丰富的超 声介入医师操作。采用 Philips iU22超声诊断仪,使用 C10-3v腔内探头;按照前期研究操作方案行超声造影、注射聚桂醇,当日聚桂醇最大用量30mL。

　　(2)清宫术  所有病例均由同一位经验丰富的妇产科医师操作。聚桂醇注射后12～24h内行超声引导下清宫术,清宫术前再次彩超确认孕囊周边血供情况,确认血供明显减少后行清宫术。

　　(3)观察指标  ①患者一般基本信息:年龄、孕产次、剖宫 产 次 数、末次剖宫产距瘢痕妊娠时间间隔。②清宫术前指标:孕周、血β-HCG值、CSP位置、CSP回声、是否活胎、CSP最大径、瘢痕处肌层厚度、CSP与肌层分界、血流情况分级、超 声 造影开始增强时间、达峰时间以及造影声像图特征。③清宫术后指标:血清 β-HCG 降至正常时间 (主要指标)、术中出血、术后第1天血β-HCG下降幅度[(术前-术后血β-HCG)/术前×100%]、术后4周超声复查有无包块、住院时间、住院费用。④血流信号分级标准依据 Adler半定量分级法[4]。⑤超声造影声像图特征[5]:环状高增强、半环状高增强、斑片状不均匀高增强。

　　(4)疗效判定标准 ①疗效显著:血β-HCG 值转阴时间为术后一个月内;②疗 效 一 般:血β-HCG值转阴时间超过术后一个月;③无效:改用其他治疗方案或者术后血β-HCG 值持续表达。

　　3  统计学方法

　　所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学处理,计量资料正态分布以-x±s描述,非正态分布采用中位数、上下四分位数描述,计数或者分类资料采用频数和率描述,差异性分析正态分布的计量资料采用独立样本T检验;非正态的计量资料采用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。疗效的影响因素分析采用二元 Logistic回归分析。以 P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　1  治疗疗效

　　32例纳入研究,31例治疗有效,1例术中大出血紧急行子宫动 脉 栓 塞 术,治疗有效率为96.8%。将有效组分为疗效显著组19例,疗效一般组12例。两组间术后4周超声复查有无包块差异有统计学意义(P<0.001),其余差异无统计学意义 (P>0.05),见表1。

　　2  影响疗效的单因素分析显示

　　CSP最大径、瘢痕处肌层厚度、CSP 与肌层分界是影响治疗疗效的重要因素,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

　　3  影响疗效的多因素分析显示

　　单因素分析具有统计学意义的影响因素纳入多因素方差分 析,CSP与肌层分界是否清晰是影响疗效的独立预后因素,相对边界不清晰,边界清晰更有助于疗效转归,差异有统计学意义(OR=9.58,95%CI1.38～66.34,P<0.05),见表3。

　　三、讨论

　　近年来,伴随着生育政策的不断优化调整,大量剖宫产育龄女性再次妊娠,CSP发生率呈上升趋势,已造成较为严重的社会疾病负担。目前临床主要治疗方法多种 多 样,清宫术是损伤最小并行之有效的方法,但建议进行术前预处理,以减少术中出血风险。对子宫下段有连续肌 层、病灶未见明显凸向膀胱的CSP 患者可选择超声引导下聚桂醇注射联合清宫术。本组研究治疗有效率达96.8%,但部分有效病例血β-HCG 值转阴时 间、阴道出血时间以及超声复查瘢痕处包块吸收时间较长,最长达3个月以上,这势必增加患者术后随访负担以及感染机会。目前较少研究探讨该治疗方案疗效的影响因素。故本研究按照临床疗效分成疗效显著组和疗效一般组,进行疗效影响因素分析,拟为临床医师治疗前评估和临床决策提供借鉴。

　　陈雪莲等[6]研究将未行任何预处理的清宫术患者分为成功组和失败组,结果表明血β-HCG 值、胎囊直径、瘢痕肌层厚度是患者清宫手术失败的独立影响因素,血β-HCG 值越高、胎囊直径越大,提 示 绒 毛生长越旺盛,病灶血供越丰富,越增加清宫手术出血风险。而本研究清宫术前先进行预处理,结果显示血β-HCG值 与疗效无明显相关性 (P=0.068),CSP最大径、瘢痕肌层厚度是影响治疗疗效的重要因素而非独立影响因素。两个研究的结果恰恰证明了清宫术前预处理的重要性,其作用原理在于聚桂醇注射硬化可以破坏孕囊周边血管内皮细胞,促进血栓形成,导致血管闭塞,降低病灶活性,从而避免清宫术中大出血风险[7-8]。

　　有研究认为,瘢痕妊娠分型对制定CSP的个体化治疗方案有指导意义[9],但目前分型方法不统一。2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共 识》分型对CSP治疗方案的选择有较好的指导价值,该分型主要依据为孕囊位置和瘢痕肌层厚度。本研究显示瘢痕肌层厚度在疗效对比 中,差异有统计学意义 (P=0.005),孕囊位置比较,差异无统计学意义 (P=0.174),这可能与本研究样本量较少、病例存在选择性偏倚有关。

　　本研究将 CSP与肌层分界作为影响因素纳入研究,既往文 献未见报道。CSP与肌层分界分为边界清晰和边界不清晰,边界清晰定义为病灶与肌层有明确界定,有突然过度,见图1。反之,边界不清晰定义为病灶全部或者部分与肌层无清晰分界,见图2。有文献报道[10]CSP的病理特点:①胎囊、绒毛 疏松地附着于子宫浅肌层表面而无侵入,易于剥离;②剖宫产瘢痕处的纤维肌组织间见滋养细胞侵入。本研究多因素分析结果显示CSP与肌层分界不清晰是影响疗效的独立危险因素,而且术后4周超声复查有无包块比较,差异有统计学意义 (P<0.001)。基于上述病理特点,结合本研究结果,笔者认为当胎囊和蜕膜疏松地粘连于子宫浅肌层表面而无明显侵入时,超声表现为CSP与肌层分界清晰,清宫术易剥离,疗效显著;而当绒毛滋养细胞侵入子宫肌层,CSP与肌层分界不清晰,清宫术不易剥离或者无法完全清除干净,术后残留或出现血肿风险升高,从而影响疗效。

　　本研究尚存在一定局限性:CSP为较罕见病例,病例数较少,为回顾性研究;CSP与肌层分界的判断存在一定的主观性,后期研究将进一步探讨结合其他影像功能成像的综合判断价值。

　　结论：

　　CSP最大径、瘢痕厚度、CSP与肌层分界是否清晰是影响治疗疗效的重要因素,CSP与肌层分界不清晰是影响疗效的独立危险因素。超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠安全、有效,尤其适合子宫下段有连续肌层、病灶未见明显凸向膀胱、CSP与肌层分界清晰的患者,可能成为一种有前途的治疗方法。