《现代消化及介入诊疗》2022年第27卷第2期

　　内镜下套扎术、透明帽辅助注射聚桂醇泡沫或原液硬化剂治疗内痔的对比研究

　　叶营,梁艳芳,孙相钊,蔡春调,张俐,陈科全

　　摘要:

　　目的:探讨内镜下套扎术(EL)、透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂(CAEPFS),透明帽辅助内镜下注射聚桂醇原液硬化剂(CAEPSSS)治疗内痔的应用价值。

　　方法:采用随机数字表法把150例内痔患者分为A、B、C组,每组50例。A组采用EL治疗,B组采用CAEPFS治疗,C组采用CAEPSSS。对比3组的临床指标、术后1 d肛周疼痛、疗效、并发症和术后1年复诊指标。

　　结果:A组和B组的术中局部出血程度明显轻于C组(P<0.05)。A组和B组的疗效均明显好于C组(P<0.05)。A组术后1d的肛周疼痛程度明显重于B组和C组(P<0.05)。A组和B组术后1年的出血评分、VAS评分和生活质量评分均明显低于C组(P<0.05)。

　　结论:在改善术中局部出血、术后1年出血量、术后1年肛周疼痛程度、术后1年生活质量和提高内痔疗效方面,以EL和CAEPFS最优,CAEPSSS次之,但EL的术后1 d肛周疼痛程度高。

　　关键词:

　　内痔;内镜;套扎术;透明帽;聚桂醇泡沫硬化剂;聚桂醇原液硬化剂

　　内痔是最常见的肛肠疾病之一,随着长期久坐的工作状态和繁重工作压力等因素影响下,内痔的发病率呈逐年增长趋势,并且发病年轻化趋势日益明显。内痔难根治等的特点给患者生活、身心健康、工作造成极大的影响[1-2],因此探索易行、安全、方便、经济、高效的治疗方法具有重大的临床意义。内镜下套扎术(endoscopic ligation,EL)、透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂(cap-assisted endoscopic polidocanol foam sclerotherapy,CAEPFS),透明帽辅助内镜下注射聚桂醇原液硬化剂(cap-assisted endoscopic polidocanol stock solution sclerotherapy,CAEPSSS),是目前治疗内痔的常用有效方案,但三种术式适应证有部分相同[3-4],对于三种术式均可采用的病例选择那种治疗方案最佳,目前暂未定论。为了更加客观评价EL、CAEPFS、CAEPSSS在治疗内痔中的优劣,本研究通过探讨EL、CAEPFS、CAEPSSS治疗内痔对临床指标、术后1 d肛周疼痛、疗效、并发症和术后1年复诊指标的影响及异同,以期为内痔的治疗提供依据。

　　一、 资料与方法

　　1.1  一般资料

　　患者均签署知情同意书。选取2018年1月至2020年4月期间在廉江市人民医院诊治的150例内痔患者作为研究对象。纳入标准:①饮食、药物等一般治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔;②自愿加入本研究,并能配合完成随访。排除标准:①合并肛瘘、肛裂、肛门狭窄、溃疡性结肠炎、大便失禁或罗恩病患者;②术前1 d内有急性腹泻、脑血管意外、有明显出血倾向、肝硬化失代偿期、直肠癌、精神障碍患者;③男性前列腺肥大;④女性妊娠期;⑤不能耐受结肠镜检查者。采用随机数字表法把患者分为A组、B组和C组,每组50例。三组的一般资料差异无统计学意义(P均>0.05),见表1。

　　1.2  方法

　　三组均在术前做好健康宣教,完善术前检查,若有肠道息肉则先处理息肉后再接受内痔治疗。A组采用EL治疗:患者左侧卧位,医师在胃镜(奥林巴斯,型号GIF-HQ290)上装好COOK公司6环套扎器后,在肛门给予润滑的情况下缓慢插入胃镜,充分注气扩张直肠肠管,倒镜明确齿状线位置和痔核情况,随后在透明帽完全接触套扎处痔黏膜的情况下启动胃镜吸引器(负压达到8～13 kPa),进而把要套扎的内痔吸入透明帽内,持续吸引,顺时针转动套扎器操作柄,当感觉套圈已全部放出后停止吸引,接着注入少量空气,最后将套扎球送出透明帽,如有多个内痔,则重复上述操作。B组采用CAEPFS治疗:医师取16 mL空气与4 mL聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,国药准字H20080445)混合制作20 mL聚桂醇泡沫硬化剂备用。医师在结肠镜前端安装直型透明帽,在透明帽注入足量气体的条件下充分暴露内痔的位置及视野,接着从结肠镜(奥林巴斯,型号CF-HQ290I)钳道孔插入一次性内窥镜长注射针(南京法迈特科技,FMT-DT-D18/1800/10 mm),接着向痔核基底部注射聚桂醇泡沫硬化剂,每个注射点注入1～2 mL聚桂醇泡沫硬化剂,边注射边缓慢退针,从而使每一注射过程都形成一条硬化桩,如有需要还可在糜烂明显区域或裸露血管的基底部注射聚桂醇泡沫硬化剂。聚桂醇泡沫硬化剂注射结束后停留5～8 s。退镜前尽量抽吸肠腔的气体和肠液。C组采用CAEPSSS治疗:本组采用的是聚桂醇原液硬化剂。手术操作与B组相同。3组术后均给予乳果糖软化大便,进流质饮食等常规处理。

　　1.3  评价指标

　　统计3组的临床指标(手术时间、术中局部出血程度、注射或套扎总位点、住院时间)。术后1 d采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价患者肛周疼痛情况。所有患者在术后1个月和12个月进行门诊复诊。在术后1个月复诊时评价3组的疗效和统计并发症。在术后1年复诊时采用出血评分、VAS、生活质量评分和复发情况进行评估。术中局部出血程度评价标准:注射或套扎结束后无明显渗血定义为无;注射或套扎结束后可见局部渗血,但可自行停止定义为轻度;注射或套扎结束后局部渗血,并且按压才能止血定义为显著[5]。疗效的评价标准:患者的便血、脱出症状完全或基本消失,检查痔疮已消失,无重大并发症为痊愈;治疗后患者的前述症状有所改善,检查痔疮时已有显著减小为好转;治疗后未能达到前述标准或恶化为无效[6]。VAS分值为0～10分,分数越高疼痛程度越严重:7～10分定义为重度疼痛;4～6分定义为中度疼痛;0～3分定义为轻度疼痛[7]。出血评分为出血量、出血频率、贫血评分三者之和。出血评分标准[8]:(1)出血量评价标准:无出血为0分,纸巾上有血为1分,便池中有血为2分,内裤上有血为3分;(2)出血频率评价标准:无出血为0分,每年至少1次为1分,每月至少1次为2分,每周至少1次为3分,每日均有1次及以上为4分;(3)无贫血为0分,有贫血但不需输血为1分,有贫血而且需输血为2分。生活质量评价标准[8]:无不适为0分,轻微不适为1分,中度不适为2分,明显不适为3分,持续不适为4分。

　　1.4  统计学处理

　　处理数据软件为SPSS 22.0。有序分类资料和计数资料采用频数和百分比表示,采用Kruskal-Wallis秩和检验、Nemenyi秩和检验、卡方检验或行×列表2检验及其分割法分析数据。计量资料用均数±标准差()表示,先进行正态性及方差齐性检验,当数据符合正态分布且方差齐时采用t检验、方差分析和多重比较的q检验(Newman-Keuls法)分析数据,当两组数据总体方差不齐,则进行t'检验。以α=0.05为检验水准,但采用行×列表2检验的分割法时,以α'=0.0167为检验水准。

　　二、 结果

　　2.1  三组的治疗情况比较

　　行EL、CAEPFS,CAEPSSS的过程见图1,A组和B组的术中局部出血程度明显轻于C组(P<0.05),见表2。

　　2.2  三组疗效比较

　　A组和B组的疗效均明显好于C组(P<0.05),见表3。

　　2.3  三组术后1d的肛周疼痛程度比较

　　A组术后1 d的肛周疼痛程度明显重于B组和C组(P<0.05),见表4。

　　2.4  三组并发症比较

　　三组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

　　2.5  三组术后1年的复诊结果比较

　　A组和B组术后1年的出血评分、VAS评分和生活质量评分均明显低于C组(P<0.05),见表6。

　　三、 讨论

　　A组术中局部出血程度明显轻于C组,分析原因可能如下:EL采用的是U型倒镜,术野清晰,可在柔性内镜直视下准确控制套扎的角度,方向和深度,因此可将胶圈结扎于痔核根部,从而在止血等方面起到立竿见影的效果,但行EL患者在套扎时可能会损伤黏膜,因此可能会出现少量渗血或不出血(类似于擦伤皮肤后可能会少量渗血或不出血)[9],而行CAEPSSS是用注射针刺入痔疮(本质是曲张的静脉)后注入聚桂醇,拔针后针眼可能会出血,要等聚桂醇起作用后或需要透明帽压迫才能止血(类似于肌肉注射或肘静脉抽血拔针后针眼可能会出血)[10]。B组的术中局部出血程度明显轻于C组,这可能与聚桂醇泡沫硬化剂是一种均匀粘性微泡物质,可以促进微血管痉挛,提高内皮粘附能力,进而提高局部止血的效果和速度有关[4,11]。3组的无效率均不超过5%,提示三种方案在治疗内痔方面均有显著疗效。分析原因可能如下:①EL兼顾静脉曲张和肛垫下移学说,胶圈套扎于黏膜基底部可将痔核完全套扎,胶圈收缩压迫内痔血管,可显著减少内痔的供血量,从而使内痔缺血坏死和痔核脱落,而且痔核脱落后的创面在愈合的过程中与黏膜肌纤维发生粘连,从而使肛垫位置上移到比较高的位置,最终使得直肠下段在一定程度上恢复到正常结构[8,12-13]。②聚桂醇具有硬化和止血的功能,其可直接损伤血管内皮,引起纤维蛋白和血小板聚集,促进血栓的形成[14];此外,聚桂醇可黏附于注射部位的血管内产生无菌性炎症,从而损伤注射部位的周围黏膜组织和内痔静脉团,进而使内痔萎缩,达到治疗内痔的效果[15]。

　　A组的疗效明显好于C组,这与Abiodun等[16]报道的一致。分析原因可能如下:CAEPSSS虽然可使内痔静脉团萎缩(但内痔静脉团还存在),瘢痕挛缩也能发挥悬吊上提的作用,但EL能使痔核脱落,原曲张的静脉丛消除比较彻底,而且痔核脱落后的创面相对比较大,与黏膜肌纤维发生粘连的程度相对比较重,因此EL在上移肛垫方面也比较明显[15,17]。B组的疗效均明显好于C组,分析原因可能如下:与聚桂醇泡沫硬化剂相比,血液容易稀释聚桂醇原液,从而使聚桂醇对内皮细胞的附着力相对较弱,导致聚桂醇容易被血流冲走,进而使聚桂醇与血管壁接触时间相对较短,接触面积相对较小,最后导致聚桂醇的硬化效果相对较差[4,18]。A组的疼痛程度明显重于B组和C组,分析原因可能如下:①套扎内痔的胶圈收缩压迫内痔血管,从而使套扎部位的血压增高,最后导致不同程度的水肿[19]。②聚桂醇是一种具有局麻效果的硬化剂[20]。

　　内痔常出现疼痛、出血、肛门分泌物增多、痔核脱垂等不适症状,从而严重影响内痔患者的生活质量[21-22]。三组术后1年的出血评分、VAS评分和生活质量评分均明显低于术前,这可能与3种治疗方案在治疗内痔方面均有良好效果有关(3组无效率均不超过5%,见表3)。A组和B组的出血评分均明显低于C组,分析原因可能如下:内痔患者常有便秘,其出血常见的原因是患者大便时内痔静脉团与大便摩擦后破损所致[23],A组和B组的疗效明显好于C,因此与C组相比,A组和B组的内痔静脉团缩小和腺体萎缩均明显、内痔周围组织纤维化均高[24],因此患者大便等时候出血的程度相对较低。肛门周围神经分布非常丰富,对于疼痛的感觉异常敏感,而且容易受到粪便和微生物刺激进而加重疼痛程度[25]。A组和B组的VAS评分均明显低于C组,分析原因可能如下:A组和B组的疗效明显好于C,出血程度也明显低,从而导致A组和B组的肛门局部肛垫组织受不良刺激而导致的血管扩张、充血水肿、血液瘀滞等相对较轻有关。A组和B组的生活质量评分均明显低于C组,这可能与A组和B组的疗效明显好,出血程度低,疼痛程度轻有关。

　　综上所述,在改善术中局部出血、术后1年出血量、术后1年肛周疼痛程度、术后1年生活质量和提高内痔疗效方面,以EL和CAEPFS最优,CAEPSSS次之,但CAEPFS的术后1 d疼痛程度高。

　　参考文献