《中华胃肠内镜杂志》

　　软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床观察

　　臧凤莉 孙建国 等

　　摘要：

　　目的：探讨经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床疗效及安全性。

　　方法：回顾性分析2018年8月至2019年10月黑龙江省双鸭山市双矿医院收治的经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗的56例内痔出血患者的临床资料，观察其首次硬化治疗止血成功率、术中及术后肛门疼痛情况、患者满意度等情况。

　　结果：首次硬化治疗止血成功率为89.2%（50/56），术后6个月观察，达到痊愈标准的41例、好转14例，总有效率达98.2%（55/56）。疼痛情况：治疗时：无疼痛42例（64.6%）、轻微疼痛12例（21.4%）、剧烈疼痛2例（3.5%）。术后48 h：无疼痛53例（94.6%）、排便痛3例（5.3%）、持续疼痛0例。患者满意度情况：非常满意42例（75%）、满意11例（19.6%）、不满意2例（3.5%）、非常不满意1例（1.7%）。

　　结论： 软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血具有首次治疗成功率高、安全可靠、患者满意度高等优势，值得临床广泛推广应用。

　　关键词：

　　软式内镜；透明帽；内痔；硬化；聚桂醇注射液

　　文献编号：

　　DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2020.03.004

　　内痔出血是临床常见病，出血量大时可引起失血性休克，危及生命。以往的外科手术治疗，患者痛苦大、费用高、住院时间长，难以接受。上世纪80年代，国内已广泛开展注射治疗法治疗内痔出血，多通过肛门镜注射，采用中药注射剂，治疗安全、有效，但术后约6.5%可发生不同程度坏死，还有大出血、肛周脓肿等并发症，甚至有极少数病例出现肛门直肠狭窄需行外科手术［1］。此后的这些年，临床一直尝试对该技术及注射药物进行不断的改良，以减少患者不适、增加患者的满意度、缩短住院时间、降低并发症等。

　　本研究通过回顾性分析我院2018年8月至2019年10月收治的经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗的内痔出血患者的临床资料，旨在探讨软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床效果及安全性，现分析报道如下。

　　资料与方法

　　一、 一般资料

　　搜集我院2018年4月至2019年8月收治的经软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗的内痔出血的患者临床资料，包括患者的一般资料，内镜下治疗情况，术后随访情况等信息。所有入选患者均符合《痔临床诊治指南2006》内痔分度诊断标准［2］。所有患者均行已除外肠道恶性肿瘤、炎症性肠病、血管发育异常以及应用抗凝药物等原因引起的便血。术前所有患者均已签署知情同意书。

　　二、内镜治疗过程

　　所有患者常规应用聚乙二醇电解质散肠道准备，患者取左侧卧位，进镜至回肠末端检查完大肠后，退镜至肛门，更换胃镜（EG-600胃镜，富士公司，日本），前端置透明帽，分别正镜和倒镜观察内痔部位及直肠黏膜情况（图1），经内镜钳道插入注射针，选择隆起最为明显的痔静脉为注射点，经注射针注入聚桂醇及亚甲蓝混合药液(10 ml∶0.5 ml)，至内痔静脉充分膨胀，颜色变为深蓝色，聚桂醇药液每点注射约1.5~2 ml，相当于15~20 mg。对痔静脉较大且伴有活动性出血的内痔，可适当增加聚桂醇用量。注射后观察创面无出血，缓慢收回注射针，撤针后如有创面渗血可应用透明帽压迫止血，观察无出血后可进行下一痔静脉的硬化注射至所有注射点处理完毕（图2、3）,术后复查痔未复发（图4)。

　　三、相关评价指标

　　1.疗效评价标准［3］：（1）痊愈：便血、内痔脱出等症状完全消失，6个月后复查痔未复发；（2）好转：便血、脱出症状较前明显缓解，复查痔较前萎缩；（3）无效：便血、脱出症状缓解不明显，复查痔较前无明显变化，甚至较前加重。

　　2.疼痛程度评价指标：疼痛程度评估采用视觉模糊法 (VAS)，以0~10为范围， 疼痛程度随分数增加而加重。（1）0分为无疼痛；（2）1~6分为轻微疼痛，疼痛尚可忍耐，不影响睡眠：（3）7~10分为剧烈疼痛，疼痛难以忍受，影响情绪及睡眠。

　　四、术后处理及随访

　　1.术后处理：术后当日给予抗生素预防感染，I、Ⅱ期内痔注射后一般无痛感，Ⅲ期环状痔和混合痔可出现水肿、疼痛甚至脱肛，如出现脱肛需及时还纳，并予以温水坐浴、痔疮栓肛置。注射后仍可有少量便血和黏液，可随着药物吸收、血管硬化症状可消失。

　　2.随访方法：第１次硬化注射治疗后2周进行１次随访，若随访时患者仍需要硬化疗法治疗，则补充内镜下治疗1次，2周后再次进行１次随访。硬化治疗后24周进行最后1次随访。

　　五、统计学方法

　　数据分析采用SPSS 21.0统计学软件；计数资料以%表示；计量资料符合正态分布以x±s 表示。

　　结果

　　一、 一般结果

　　共纳入患者56例，其中，男31例、女25例，年龄31～82岁，平均（49.5±13.5）岁，病程1周～35年。临床诊断I期内痔28例、Ⅱ期内痔13例、Ⅲ期内痔15例。临床表现以便后肛门滴血、排鲜血便为主（表1）。

　　二、首次内镜治疗后情况

　　所有56例（100%）内痔出血患者均成功完成软式内镜下透明帽辅助硬化治疗，操作为同一位医生。首次硬化治疗后，50例患者未再出现便血，止血成功率为89.2%（50/56）；6例患者仍间断有少量便血，2周后再次给予聚桂醇硬化治疗，之后未再便血。所有患者硬化治疗的次数平均为（1.1±0.3）次，术中聚桂醇总量为（80±32） mg。（注：聚桂醇注射液10ml∶100 mg）。另外，上述6例患者均为痔疮分级为III期的患者，故III期痔疮可能是首次治疗效果的影响因素。

　　三、硬化治疗后6个月情况

　　56例（98.2%）患者中，达到痊愈标准的41例(73.2%)、好转14例（25%）、无效1例（1.7%），总有效率（痊愈+好转）为98.2%。其中1例无效患者，后期追加外科方法治疗。

　　四、并发症情况

　　56例患者中，术中注射时出现肛门坠胀感13例，程度较轻，均可耐受；出现术中出血者11例，经透明帽压迫止血及内镜下注射去甲肾上腺素盐水均达到满意的止血效果；术中主诉轻微疼痛者12例、剧烈疼痛2例、42例（64.6%）未诉任何疼痛。

　　术后4例患者仍有肛门坠胀感、2例出现痔脱出、1例出现发热及肛周脓肿，经抗炎、肛周局部用药、温水坐浴等内科治疗，均达到缓解。疼痛症状方面，术后48 h随访观察，53例（94.6%）患者未诉任何疼痛、3例患者出现排便时疼痛， 2周后疼痛症状均消失。所有患者术后均未出现消化道穿孔、肛瘘、肛门狭窄等情况。

　　五、患者治疗满意度调查

　　所有56例患者中，对于治疗过程及术后情况，非常满意者42例（75%）、满意11例（19.6%）、不满意2例（3.5%）、非常不满意1例（1.7%），患者总满意度高达94.6%。

　　讨论

　　内痔是临床上一种最常见的肛肠疾病，早期多无症状，如有便秘、腹泻或腹压增加时，可出现肿胀、疼痛、便血、脱出、贫血等症状。痔的本质尚未完全明了，内痔的发生机制研究衍生出“静脉曲张学说”、“血管增生学说”、“肛垫下移学说”三个主要学说［4］，王振军等［5］研究内痔的病理形态改变，显示内痔出血可能与静脉、毛细血管、动脉都相关， 但结构破坏的窦状血管可能是痔出血的重要来源。内痔出血主要表现为间歇性便后滴血或大便表面附有少量新鲜血，或排鲜血便，也可为喷射性出血，急性大出血可引起失血性休克。长期的便血会引起慢性贫血，出现面色苍白、活动后心悸、乏力、食欲不振和浮肿等贫血症状。

　　痔的治疗目的主要是消除、减轻痔的症状，这比改变痔体的大小更有意义。一般遵循三个原则：无症状的内痔不需要治疗，有症状如便血、疼痛的内痔保守治疗，若经保守治疗无效且仍反复发作或者出现痔核嵌顿的情况，考虑外科手术治疗。痔的治疗包括：非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括：一般治疗、药物治疗、硬化剂注射治疗、胶圈套扎等器械治疗。对于伴有出血的患者，内科药物治疗效果不佳，导致反复出血，大出血可致失血性休克，硬化治疗是非手术疗法中最有效的选择［6］。传统的肛门镜操作方法可能由于注射位置错误而带来医源性风险。随着胃肠镜技术的不断进步，透明帽辅助内镜下硬化术成为治疗的首选［12］。

　　上世纪80年代以来，内镜下硬化剂注射技术主要用于治疗肝硬化患者食管胃底静脉曲张破裂出血及预防再出血的治疗，取得了有效的成果，近些年逐渐成为一线疗法［7-10］。硬化注射治疗的止血机制是注入硬化剂后使血管内皮损伤、血栓形成及机化、静脉闭塞并出现纤维化瘢痕［7］。同样的原理，硬化剂注射治疗也可应用于内痔的止血治疗，近些年开展的前瞻性研究及不断的改良研究，证实了硬化剂注射技术治疗内痔出血的有效性及安全性［12-14］。

　　透明帽作为治疗附件在内镜诊疗中应用广泛，透明帽辅助内镜下痔疮硬化术的关键之处和临床意义就在于满足直视下准确把控注射角度、方向和深度的需求，操作安全，患者无痛苦，最大程度避免异位注射所致的医源性损伤。内镜前端安装透明帽以后，对出血静脉的注射定位准、准确率高，治疗过程中出现注射点出血，可用透明帽进行压迫止血，治疗前还可用透明帽对曲张的静脉推压判断其压力的大小，评估其治疗风险［15-17］。我院内痔治疗时采用富士EG-600系列的胃镜。胃镜较结肠镜先端的打弯角度灵活，富士EG-600系列的胃镜较普通胃镜更加灵活［18］，对注射治疗带来了更轻松的操作体验和更高的全方位检查效果。药物选用聚桂醇（陕西天宇制药有限公司），聚桂醇注射液是国际公认的治疗药物，且对内痔及混合痔均有一定的疗效［19-23］。

　　本研究中，所有患者均安全完成操作过程，首次硬化剂注射治疗出血成功率为89.2%，部分患者经第2周期硬化剂注射治疗均达到止血效果，故内镜下硬化剂注射技术治疗内痔出血成功率可达100%。术中无消化道大出血、消化道穿孔等严重并发症，术后可能出现发热、肛周脓肿、痔核脱出、肛门坠胀感等并发症，经内科保守治疗均可得到缓解及治愈，术后亦无发生消化道穿孔、肛瘘、肛门狭窄等需手术治疗的严重并发症。内镜下聚桂醇注射硬化治疗内痔出血整体有效率可达98.2%，治愈率可达73.2%，随访中仅1例患者出现术后5个月症状复发，行外科治疗。术中大部分患者无肛门疼痛感，部分可感觉轻微疼痛或有肛门坠胀感，仅2例患者术中出现较剧烈额疼痛，随着药物吸收，逐渐缓解，术后48 h，无持续疼痛患者，仅3例伴有排便痛，2周后随访已无疼痛感。治疗后患者总满意度可高达94.6%。

　　综上，透明帽辅助软式内镜下痔疮硬化治疗是对传统硬化注射疗法的创新，是一种方便、安全、高效的内镜下治疗痔疮出血的新方法。我院通过开展软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗痔疮出血，首次治疗成功率高、患者痛苦小、住院疗程短、聚桂醇用量少、满意度良好。不仅为痔疮患者带来福音，也为传播新技术、新概念、扩大我院诊治影响力做出了贡献。

　　参考文献（略）

　　臧凤莉，孙建国，徐克达.软式内镜下透明帽辅助硬化术治疗内痔出血的临床观察［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2020，7（3）：121-125.