《中华全科医学》2022年3月第20卷第3期

　　DSA 联合超声引导下治疗体表静脉畸形的临床观察

　　逯瑶1,张莉1,钱景瑜2,石傲1,葛玉瑶1

　　摘要:

　　目的:比较数字减影血管造影(DSA)联合超声引导下与单纯超声引导下治疗体表静脉畸形的有效性与安全性。

　　方法:回顾2012年1月—2020年12月蚌埠医学院第一附属医院整形科收治的30例体表静脉畸形患者,通过影像引导直接经皮穿刺注射硬化剂的治疗资料。根据超声和磁共振检查结果将病例分成A、B 2组,A组为空洞型病灶,周围无重要血管神经。B组为扩张型病灶,病灶较深或毗邻重要神经血管及骨骼。A组共19例,男性6例,女性13例,年龄为25(6,32)岁,选择单纯超声引导下进行治疗。B组11例,男性4例,女性7例,年龄为17(11,54)岁,采用DSA联合超声引导下治疗。治疗后随访3～12个月,比较2组的临床效果及术后不良反应情况。

　　结果:A组19例,3例治愈,10例明显缓解,5例部分缓解,1例无效,总有效率为94.7%(18/19),治愈率为15.79%(3/19),每例平均注射2.40次;B组11例,6例治愈,2例明显缓解,3例部分缓解,0例无效,有效率为100.00%,治愈率为54.55%(6/11),每例平均注射1.37次。主要不良反应为局部软组织肿胀疼痛,给予局部冰敷、改善微循环、静滴地塞米松等对症处理后,不适症状缓解。无肺栓塞或心脑血管意外等危及生命的严重并发症,未发现肉眼血尿或血红蛋白尿。

　　结论:在影像引导下,应用聚桂醇联合平阳霉素治疗体静脉畸形,是一种安 全有效的治疗方法。对于病灶最大直径>5 cm 的畸形静脉,使用超声联合 DSA 引导下治疗,治愈率更高。

　　关键词:

　　体表静脉畸形;数字减影血管造影;超声;聚桂醇;平阳霉素

　　静脉畸形是一种先天性的静脉异常发育而产生的 血管结构畸形,可位于头颈、四肢及躯干。目前,超声 或数字减影血管造影( digital subtraction angiography,DSA) 引导下穿刺硬化为静脉畸形的主要治疗方法,据 报道均能取得较高的有效率[1-2]。但超声探头实时看 到的范围有限,难以避免硬化剂误入正常血管,DSA 观 察深部广泛病灶的直观性及动态观察的优点是超声无 法比拟的[3],但超声操作无创便捷。近年来,笔者采用 单纯超声引导及超声联合 DSA,治疗直径>5 cm 的静脉畸形,现对 2 种方案的治疗效果做回顾性比较。

　　一、资料与方法

　　1.1  一般资料

　　收集2012年1月—2020年12月蚌埠医学院第一附属医院收治的体表静脉畸形患者30例,年龄为1～65岁,其中发生于头颈部8例,上肢6例,下肢14例,躯干2例。根据Mulike分类法诊断为静脉畸形[4],临床症状为突出于体表,或随体位改变而体积变化的具有压缩性的包块,表皮颜色为正常或蓝紫色,可触及硬结,未触及搏动或震颤。超声示囊性病灶,彩显可见静脉血流频谱。探及病灶累及范围为7 mm×16 mm×16 mm～22 mm×80 mm×200 mm,管腔宽度为2～7 mm。磁共振特征性T1WI等信号或低信号,T2WI为明亮高信号影,偶可见伴强化。

　　1.2  适应证的选择

　　行多普勒超声探查血流速度,必要时行细针穿刺,看回抽是否见血,以明确诊断。超声下通常将病灶分为2种类型:空洞型和扩张型,空洞型更为常见,常显示为可压缩性低回声不均质病灶。加压后血液进入腔内,彩显见血液无流动或单相低速流动。扩张型由多条曲张静脉组成,超声灰度显像可见多个无回声迂曲管腔分布于皮下脂肪、肌肉、肌腱或其他组织,多普勒检查显示血液流动缓慢。进一步行MRI检查,以了解肌肉骨骼被病灶累及的范围,病灶与主干血管的关系。通过以上检查,将患者分为A、B2组,A组畸形静脉病灶为边界清晰的空洞型病灶,周围无重要血管神经等重要结构;B组畸形静脉为扩张型或弥漫浸润性的空洞型病灶,病灶较深或毗邻重要神经血管及骨骼。A组单纯采用超声引导下,注射聚桂醇泡沫和平阳霉素治疗,B组则使用超声联合DSA引导下,聚桂醇结合平阳霉素治疗。

　　1.3  治疗方法

　　1.3.1  泡沫硬化剂的制备

　　采用Tessari法制作泡沫[4],三通管连接2个10 mL注射器,分别抽取聚桂醇注射液(10 mL∶100 mg)与等体积空气,快速来回推送直至其呈现为白色细腻泡沫状,治疗中现配现用。聚桂醇单次剂量≤10 mL。

　　1.3.2  硬化治疗方法

　　12岁以下患者均于全麻后行注射治疗,12岁以上患者于局麻后治疗。超声引导下硬化治疗:超声探查畸形静脉,选择病灶腔距离体表最近、压缩性最强处定为穿刺点。消毒铺巾,在超声实时引导下,7号针头直接经皮穿刺进入病灶,超声显示屏可见病灶腔内穿刺针呈高信号,且回抽见血。缓慢推注聚桂醇泡沫硬化剂,超声可探及病灶腔内弥散着高信号的硬化剂。实际注射量依据病灶体积、部位、术中超声实时图像、推注阻力、患者体重而定,聚桂醇单次注射≤10 mL。当泡沫完全弥散于畸形静脉腔时,随后注射平阳霉素,单次用量≤8 mg。同时用彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI)检测病灶腔内的血流信号,缓慢少量推注硬化剂直至血流信号消失。对于范围较大的病灶,可更换注射点,重复以上操作。

　　超声联合DSA引导下硬化治疗:超声引导下用4号半头皮针经皮穿刺致病灶内,回抽有血则证明穿刺成功。在DSA透视下注入对比剂(碘海醇)造影,减影后显示屏可见病灶呈阴影,然后经头皮针在透视下向畸形静脉腔内缓慢注入泡沫硬化剂。治疗过程中,根据回流静脉引流情况,必要时徒手压迫引流静脉近心端。注射过程中,根据造影情况,当显示病灶腔内仅留存分散小腔隙时,则将平阳霉素与造影剂混合后推注,直至透视显示病灶内碘海醇不显影,即证实病灶被硬化剂填满即停止注入。治疗后再次DSA造影,确定硬化剂积聚于病灶内,且无皮下渗出或者异常回流。

　　通常患者需多次治疗,根据患者治疗后病灶深度、部位及病灶硬化闭合状况可酌情单独使用其中一种硬化剂。术后均静滴地塞米松并补液1周,1个月后门诊行彩超复查,评估治疗效果。若畸形血管缩小不足2/3,或者症状稳定后再次复发,则需再次行硬化治疗。

　　1.4  疗效评价及并发症

　　治疗后随访3～12个月,疗效评估主要依据患者临床症状、体格检查、彩色多普勒超声检查,并参考ACHAUERB M等[5]提出的评价标准。疗效判断标准如下。无效:病变缩小0～25%,B超示管状无回声区增宽或无改变,彩显血流丰富;部分缓解:病变缩小26%～50%,B超示血流大部分消失;明显缓解:病变缩小51%～75%,B超示异常血流基本消失,静脉畸形内血栓较多;治愈:病变缩小76%～100%,B超显示血流消失,病灶腔内血栓较多。有效率=(治愈例数+部分缓解例数+明显缓解例数)/总例数×100%。治愈率=治愈例数/总例数×100%。并发症:较小并发症包括皮肤破溃、局部软组织红肿热痛等无须干预的自限性症状或经临床处理后未残留永久功能损害。重大并发症包括大面积皮肤及皮下组织坏死、永久性神经损伤、脑栓塞、肺栓塞、死亡等。

　　1.5  统计学方法

　　采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析,不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例(%)表示,采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、 结果

　　2.1  一般资料

　　纳入研究的30例患者中,男性10例,女性20例,性别比为1∶2,年龄为1～65岁,中位治疗年龄为23.50岁,病灶位于头颈部8例(26.67%),上肢6例(20.00%),躯干2例(6.67%),下肢者14例(46.67%)。治疗次数为1～8次,中位治疗次数为2次,A组平均每例注射2.40次,B组平均每例注射1.37次。所有患者均应用聚桂醇联合平阳霉素进行血管内硬化治疗,A组共19例,男性6例,女性13例,年龄为25(6,32)岁,病灶大小平均为17 mm×42 mm×62 mm;B组共11例,男性4例,女性7例,年龄为17(11,54)岁,病灶大小平均为22 mm×37 mm×64 mm。2组患者年龄、随访时间、治疗次数、病灶分布比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

　　2.2  疗效比较

　　A组患者无效1例,部分缓解5例,明显缓解10例,治愈3例,如图1所示;B组患者无效0例,部分缓解3例,明显缓解2例,治愈6例,典型病例如图2所示。A组有效率为94.74%(18/19),B组有效率为100.00%,2组患者有效率比较差异无统计学意义(采用Fisher精确检验,P=0.999)。A组治愈率为15.79%(3/19),B组治愈率为54.55%(6/11),2组患者治愈率比较差异有统计学意义(采用Fisher精确检验,P=0.042)。

　　2.3  不良反应

　　30例患者硬化术后均未出现肺栓塞或心脑血管意外等危及生命的严重并发症,未发现肉眼血尿或血红蛋白尿。头面部(左耳下、左口角、左颞部)硬化术后均未见面神经损伤或视力下降。随访复查未见肝肾功能损害。主要不良反应为局部肿胀疼痛。1例患者行左腕部硬化术后,出现腕部红肿胀痛,查体见腕部脉搏搏动良好,诉肢端感觉正常。给予局部冰敷、改善微循环、静滴地塞米松等对症处理后,不适症状缓解,2周内肿胀消退。1例患者行左手指、手掌硬化后出现手指肿胀淤青、触痛,查体见毛细血管搏动征正常,给予地塞米松、甘露醇及扩管药静滴后疼痛缓解,手指无坏死。1例患者行舌体硬化注射治疗后出现轻度舌体肿胀,给予地塞米松静滴3 d,肿胀于2周内逐渐缓解。治疗后患者未见咀嚼障碍及吞咽困难,无舌体运动障碍、窒息等严重并发症发生。

　　2.4   典型病例

　　患者,女,14岁,于9年前摔倒致右大腿破溃,未予重视,后伤口感染,行肿物切除术,术后提示血管瘤?术后触及右大腿肿物,未予特殊处理,现患者自觉右腿胀痛,遂至我院就诊。专科检查:可触及右大腿有大小约5.0 cm×4.5 cm的肿物,质软,边界不清,活动度(-),按压疼痛,皮温无异常,局部无破溃。遂于2019年7月,2020年1月,2020年7月行超声联合DSA引导下血管硬化术。术后患者疼痛症状改善,MRI显示肿块明显缩小,见图2。

　　三、 讨论

　　静脉畸形是一种临床常见的,低流速的血管畸形,由大小不等的扩张静脉构成。随身体发育呈一定速度生长,无自愈性,不会自行消退[6]。其治疗方法包括手术、硬化、冷冻、激光、电凝、铜针留置等[7-8],手术往往出血多,难以彻底切除,激光及铜针留置术等治疗方法创伤大、术后并发症多、影响外观,导致这些方法逐渐被摒弃。硬化治疗由于微创、有效且并发症少,现已成为静脉畸形的首选治疗方法。

　　多普勒超声作为一种便捷、低成本、无辐射的无创检查,是诊断静脉畸形的首选检查方式。80%的静脉畸形在超声下表现为低回声或异质性病灶,不到50%的病例中可见无回声管腔,有时仅可见皮下组织等回声增厚,在不到20%的病例中可见伴声影的强回声灶[9-10]。然而超声可探查的深度有限,空间分辨率低,导致其视野狭窄,无法分辨病灶周围如骨骼神经等结构的受累情况。因此超声确诊后,应进一步行磁共振检查,在T1WI序列上,静脉畸形通常呈现为等或低信号影,在T2WI序列上,表现为高信号影。脂肪抑制T2WI序列可更清晰显示位于皮肤软组织的病灶,也可用来排除其他软组织病变。

　　直接经皮穿刺静脉造影是诊断静脉畸形的金标准,尤其适用于超声磁共振均无法准确诊断的情况。通过造影,可明确病灶血流速度、外周静脉的引流方式及畸形静脉腔的体积大小,造影评估对后续的硬化剂注射至关重要。根据畸形静脉造影下的血流动力学特点,Puig分类方法将静脉畸形分为4型:Ⅰ型为独立的静脉畸形病灶,无外周静脉引流;Ⅱ型以正常静脉缓慢引流;Ⅲ型以正常静脉快速引流;Ⅳ型以扩张静脉快速引流[11]。李嘉朋等[12]研究243例头颈部静脉畸形患者,治疗前以局部经皮穿刺法行畸形血管团DSA检查,根据造影结果,依照Puig分类方法将Ⅰ、Ⅱ型划分为低回流型,Ⅲ、Ⅳ型划分为高回流型,分别采用不同的硬化剂,取得较高的治疗有效率。直接经皮穿刺静脉造影有创、有辐射、操作较复杂、昂贵,对于周围无重要结构、界限清晰的孤立病灶,笔者使用超声引导下硬化治疗,随访3～12个月均取得较高的有效率。彩超引导下操作,不仅能实时显示穿刺针入路,随时调整进针方向和角度,避开重要组织脏器,可以直观地显现病灶的解剖,了解畸形血管的范围、血流的速度方向,监测注射硬化剂的弥散程度及范围,使治疗具有更好的准确性[13-14]。该方法创伤小,并且超声具有价廉、无放射性、可重复的优势,因此对于治疗低回流型病灶较DSA下进行该操作更具优势。但探头实时观测的范围有限,绝对地避免硬化剂不流入正常血管尚难以做到。对于超声下显示扩张型病灶分布于肌间隙,或周围毗邻重要结构的病灶,笔者选择经DSA引导下,直接经皮穿刺注射硬化剂。DSA引导硬化治疗具有以下优点:(1)不受病灶深度、骨骼、气体等影响,最大限度地明确静脉畸形的范围、毗邻、回流静脉的情况。可动态观察病变部位的造影剂逐渐为硬化剂所替换及引流静脉的封闭情况,同时也可显示注射过程中是否存在针头移位、硬化剂外渗等情况,有效提高硬化效果且避免并发症的发生。(2)通过灌注造影剂的量来估计静脉腔的体积,从而估算硬化剂的注射量。在造影状态下注射硬化剂时滞留在静脉腔的造影剂被挤出而显示为白色的区域,根据白色区域的弥散范围调整硬化剂的注射剂量,这样可以有效避免硬化剂外渗到正常组织引起组织坏死。(3)可反复造影,当DSA显示回流静脉已栓塞则停止注射,避免发生严重并发症[15-17]。

　　由于静脉畸形为良性病变,治疗往往以控制症状为主,根治是难以实现的。在治疗时必须权衡疗效与并发症间的利弊,通常间隔1个月进行分次注射,症状的改善标志着治疗的终点,若复发则继续治疗。注射前均先行彩超初步评估病灶,注射时使用影像设备精确引导,从而有效减少皮肤坏死、神经损伤并发症的发生。相比液体硬化剂,泡沫硬化剂更易掌控用量[18]。BRILLR等[19]行聚多卡醇泡沫硬化大阴唇静脉畸形,取得较好疗效,无重大并发症发生,小并发症如术后肿胀(29%)、疼痛(17%)及皮肤水泡(5%)。在平均40个月的随访中,76%的患者水泡症状完全缓解,23%的患者部分缓解。AHMAD S等[20]报道了使用DSA引导下博来霉素硬化眶周静脉畸形,随访3～18个月,患者无术中并发症,并报告疼痛症状缓解。为确保治疗的安全性,注射时还需注意以下几点:(1)注射过程中要反复回抽见血,避免硬化剂误入正常组织或动脉。(2)注意剂量的控制,应遵循少量多次的治疗原则。(3)头颈部静脉畸形治疗时,需压迫颈部回流静脉,以延长硬化剂与病灶腔的相互作用时间,避免过多的硬化剂误入肺动脉,进而引起肺动脉痉挛、栓塞。(4)对于舌底、软腭、咽旁等部位的病灶,必要时预防性切开气管,或治疗后放置气管插管2～3 d。

　　在影像引导下,应用聚桂醇联合平阳霉素治疗体静脉畸形,是一种安全有效的治疗方法。对于病灶最大直径>5 cm的畸形静脉,使用超声联合DSA引导下治疗,治愈率更高,对其远期效果评估尚需大样本进行临床观察。

参考文献