DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2021.04.009

　　基金项目：江苏省十三五科教强卫工程领军人才/创新团队（张发明）

　　通信作者：张发明

　　吻合口溃疡，也称边缘性溃疡，是胃肠吻合术后的常见并发症，易合并出血。克罗恩病，是一种可累及消化道任何部位的慢性炎性肉芽肿性疾病，病变呈节段性分布，内镜下可表现为肠黏膜呈鹅卵石样表现，或纵行溃疡，可伴有消化道出血，但严重的消化道出血较罕见，发生率在0.6%~4%［1］。2020年9~12月南京医科大学第二附属医院消化医学中心收治了1例吻合口溃疡伴出血及1例克罗恩病伴出血的患者，均通过透明帽辅助内镜下硬化术［2］（cap-assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）成功止血。术中及术后2例患者均未出现不良事件，术后随访至今未再出血。现将其治疗经验汇报如下。

　　病例1: 患者男，71岁，因“黑便伴头晕乏力1 d”于2020年9月12日夜间急诊收入我院。患者入院前1 d无明显诱因出现黑便、呕血，伴头晕、乏力，无腹痛、腹胀，期间于家中摔倒，头部受伤。入院查体：心率90次/分、血压110/70mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，下颌运动受限伴张口困难。患者2012年曾于外院行“幽门梗阻切除术”。入院CT检查示：颅骨多发骨折、双侧下颌头骨折伴脱位、脑梗死、肋骨多根多处骨折、肺炎、胃-肠吻合口瘘伴周围感染可能。化验检查示：中性粒细胞计数13.64×109/L、血红蛋白76g/L、超敏C反应蛋白74.23 mg/L、白蛋白27.4 g/L、前白蛋白6.8 mg/dL、血浆D-D二聚体3.56 μg/mL。营养筛查NRS-2002评估，总分≥ 3分［3］；给予抑酸、止血、抗感染、营养支持等对症治疗。入院第3天患者未再便血，考虑消化道出血停止，给予行X线下鼻空肠营养管置管术，跨过吻合口，恢复肠内营养。置管后2 d，患者再发呕血黑便，血压97/51 mmHg、血红蛋白67 g/L，因患者牙齿松动、下颌头骨折合并脱位致张口不全，未能行内镜下止血治疗，转行数字减影血管造影（DSA）下腹腔动脉造影，未找到出血部位，与家属沟通后，继续药物保守治疗，但效果一般，患者仍有呕血黑便，遂用20 ml无菌注射器针筒自制为简易小型咬口器械，辅助完成普通胃镜下止血治疗。

　　内镜治疗过程如下：胃肠吻合口周围黏膜充血水肿，吻合口明显狭窄，小肠侧见1处3 cm×3 cm大溃疡，表面覆白苔，其上见1红色血栓头（图1A）; 随即予以组织夹1枚夹闭血栓头，并使用4 mm注射针于血栓头基底部注射聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，西安）0.5 ml（图1B），术程顺利，术中未见出血。吻合口边缘活检1块。吻合口病理提示黏膜中度慢性炎，术后患者恢复良好，随访至今未再呕血便血。

　　病例2:患者男，21岁，因“间断便血10月余，加重3 d”于2020年12月6日急诊入院。患者2020年2月不洁饮食后出现腹泻、便血，肠镜示：结肠克罗恩病，予美沙拉嗪、奥硝唑、头孢替安、益生菌等治疗，未见明显好转。遂于2020年3月和7月行2次洗涤菌群移植（washed microbiota transplantation，WMT）［4］治疗，后病情控制稳定。2020年12月3日患者进食卷饼后出现大便带血丝，2d后出现鲜血便，2~3次/d，每次量约50~100 ml，遂来我院急诊。入院查体：心率68次/分、血压110/60 mmHg；贫血貌、腹软、中腹部有轻压痛、无反跳痛。入院当晚，患者出现解鲜血便，总量约500~800 ml，伴头晕、黑矒、心慌、乏力，血红蛋白58 g/L，考虑为克罗恩病伴出血，予禁食、输血、补液、止血、抑酸抑酶等治疗，1 d后大便转黄，予输注300 mg英夫利昔单抗治疗。但1周后患者无明显诱因再次出现解鲜血便3次，总量约400~500 ml，测血压80/42 mmHg、心率113次/分，立即予输血、补液升压、止血、抑酸抑酶等治疗，并予静脉使用激素2 d，效果一般，仍间断有血便，遂行内镜下止血。

　　内镜治疗过程如下：升结肠多发炎性小息肉，近肝曲见多发溃疡，表面见少量渗血（图2A），透明帽辅助下使用4 mm针于出血部位分次注射聚桂醇注射液0.2~0.3 ml，共注射6点（图2B）。止血操作结束后，给予行经内镜肠道植管术（图2C)［5］。

　　术后每晚经内镜肠道植管术管行奥硝唑、地塞米松注射液灌肠治疗1周。术后2 d患者大便转黄，给予逐渐恢复肠内营养。同时，出院前再次输注300 mg英夫利昔单抗治疗。患者恢复良好，随访至今未再便血。

　　讨论  消化道溃疡出血是常见的临床急症，及时有效的止血直接影响预后。2019年一项针对非静脉曲张性上消化道出血的国际共识意见［6］推荐，可对急性活动性出血的溃疡进行内镜下硬化注射治疗。在一项临床研究中，Benedetti等［7］对82例非静脉曲张上消化道出血患者行内镜下硬化治疗，结果表明硬化注射止血的有效率可达90%以上，仅有1例局部出血并发症。本文首次报道透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）用于治疗溃疡出血。文中2例患者均成功止血，且术中及术后均未出现不良反应。

　　本文所报道2例在院期间反复发生消化道出血，且保守治疗无效，遂转侵入性诊疗途径。病例1患者病重、高龄、下颌骨骨折、牙齿松动，且无法使用胃镜咬口器，胃镜无法按照常规流程完成，遂转DSA诊疗，符合消化道出血的救治路径，但在DSA下未找到出血点。最后，我们用注射器针筒手工制作成咬口器，顺利将内镜送入患者消化道，并对吻合口溃疡出血进行成功止血。本例所采用注射器针筒亦可以在患者无法使用胃镜咬口器时供临床医生借鉴学习。

　　病例1患者病重、高龄，病例2患者处于失血性休克状态，为降低麻醉风险，对于2例患者我们均选择普通内镜下止血。例1患者行普通胃镜检查，见胃肠吻合口狭窄，小肠侧1处大溃疡，中部血管暴露，使用组织夹止血的效果可能有限，并且存在短期内组织夹脱落的风险。例2患者行普通肠镜检查示：克罗恩病多发溃疡活动性出血，伴基底部瘢痕，无法使用组织夹止血。2例患者使用传统的内镜下机械止血无法达到有效止血目的，且易复发。结合术者使用聚桂醇注射液开展CAES治疗痔疮、黏膜脱垂的经验［8］，2例术中均运用CAES成功止血。使用透明帽辅助的意义在于可充分扩大内镜视野，对于病例1，无需透明帽辅助，但病例2的治疗过程则充分发挥了CAES的优势，在透明帽辅助下充分暴露多个出血点，达到快速有效止血目的。

　　因病例1胃肠吻合口狭窄，若采取口服摄食必然会加重患者痛苦，术中我们仍保留原鼻空肠管在位，术后继续使用肠内营养，既可以减轻患者痛苦，亦可以达到后续加强营养的目的。病例2为克罗恩病引起的溃疡出血，CAES后排除消化道出血，予完全肠内营养（鼻饲肠内营养液）支持治疗，既可以诱导克罗恩病缓解［9］，又能改善患者营养状态。一项Meta分析显示，早期肠内营养可降低消化道出血患者的再出血风险［10］。最新的证据支持积极肠内营养对加速康复［11］、减少肠道细菌移位［12］、调节炎症细胞因子水平［13］和凝血功能［14］非常重要。另外，肠内营养相对肠外营养费用低，实施完全肠内营养后，患者可出院继续肠内营养，这既缩短了住院时间，亦减轻了护理及喂养的负担。对于病例2，我们术中还在病灶口侧端留置结肠内镜肠道植管术管，为后续治疗基础疾病建立路径。术后经结肠内镜肠道植管术管行奥硝唑、地塞米松注射液灌肠治疗。结肠途径经内镜肠道植管术是2015年出现的新技术，即经结肠镜辅助植入管道并将其通过钛夹固定于肠道深部［5］。通过内镜肠道植管术管可实现药物的重复治疗，且可达到全结肠给药目的。

　　综上，本文中CAES成功治疗胃肠吻合口溃疡出血及克罗恩病溃疡出血的经验，对于探索CAES的适应证起到了一定的补充、完善作用。目前CAES治疗消化道溃疡出血尚在起步阶段，其长期疗效和安全性仍需进一步观察，但不可否认的是CAES可成为消化道溃疡出血治疗的新选择。此外，本文报道并讨论所涉及的诊疗决策经过、新理念和治疗进展，特别强调医疗决策对流程、新技术、人性、成本效果等方面的重视，为启发临床医生对整合医学［15］临床思维训练提供真实证据。

　　参考文献（略）

　　王芸，崔伯塔，张发明.透明帽辅助内镜下硬化术治疗消化道溃疡出血2例［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2021， 8（4）: 184-186.