《中国典型病例大全》　2022 年第 17 卷第 2 期

　观察腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果

　　陆玉长 张继涛通讯作者 孙亚鹏

　　摘要:

　　目的:观察腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床效果。

　　方法:于 2019 年 6 月 -2021 年 5 月开展研究，将本院收治的120 例下肢静脉曲张患者以随机抽签法分组，各 60 例，对照组采用腔内激光治疗，观察组采取腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗。从手术指标、治疗效果、凝血功能及并发症、疾病复发等方面进行整体治疗效果的评估。

　　结果:观察组手术时间、术中失血量及住院时间等手术指标与对照组相比无统计学差异（P>0.05），手术费用较对照组低（P<0.05）；观察组治疗有效率（100.0%）低于？对照组（93.3%）（X2=4.138,P=0.042）；观察组治疗后的凝血指标 t-PA 水平高于对照组，PAI-I、Fib 水平低于对照组（P<0.05）；观察组治疗后并发症发生率（3.3%）及疾病复发率（0.0%）是不是过于绝对？均低于对照组的 15.0% 及 7.1%（P<0.05）。

　　结论:下肢静脉曲张采用腔内激光及聚桂醇泡沫硬化剂治疗，可发挥较好的微创治疗效果。有助于改善机体凝血功能，促使静脉曲张症状改善，且并发症少，安全性高，是一种安全有效的临床治疗方式。

　　关键词:

　　下肢静脉曲张；腔内激光；聚桂醇泡沫硬化剂；手术费用；疗效；凝血功能；并发症；复发率

　　文献编号:

　　1673-9026（2022）02-092-02

　　下肢静脉曲张多发生在大隐静脉部位，发病原因与先天性静脉壁薄弱有关，加上静脉瓣膜功能缺陷以及下肢静脉血栓形成等多因素的影响下，浅静脉压力增加而导致出现静脉曲张。下肢静脉曲张发生后可导致溃疡及血栓，还会导致血栓形成综合征。研究显示[1]，在下肢静脉曲张发生后，深静脉通畅的患者可采用大隐静脉高位结扎及下肢曲张静脉分段剥脱手术治疗。但手术存在一定的创伤性，且手术切口大， 容易造成瘢痕形成，部分患者对术后美观度不满意。而手术治疗后需要较长时间恢复，治疗费用也相对较高，因而临床接受度不高。腔内激光属于一种特殊的美容技术，可通过激光能量的合理利用，改善下肢静脉曲张情况。但研究认为激光治疗过程中能量控制不好，容易引发皮肤破溃以及感染等风险，还会导致住院时间延长，引发经济负担 [2]。目前，泡沫硬化剂应用在下肢静脉曲张的治疗中，通过将液体硬化剂及气体混合后形成泡沫状硬化剂，能够有效改善下肢静脉曲张情况。且泡沫硬化剂具有操作方便、经济以及可重复等特点。因此，本次研究将腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂应用在 2019 年 6 月 -2021 年 5 月本院收治的 120例下肢静脉曲张患者的临床治疗。现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　于 2019 年 6 月 -2021 年 5 月开展研究，将本院收治的 120 例下肢静脉曲张患者以随机抽签法分组，各 60 例。观察组，男 38 例，女 22 例，年龄 33-70 岁，平均（51.8±4.5）岁；包括右侧下肢静脉血栓 20 例，左侧下肢静脉血栓 40 例（下肢浅静脉的血栓发生率没有这么高，5-10% 左右）；对照组，男 40 例，女 20 例，年龄 35-68 岁，平均（52.3±5.2）岁；包括右侧下肢静脉血栓 22 例，左侧下肢静脉血栓 38 例；研究经医院伦理委员会批准。分组资料，具有同质性（P>0.05）。

　　纳入标准：患者均出现下肢静脉迂曲扩张、团块、酸胀乏力感伴色素沉着或皮疹等症状，部分见下肢皮肤瘙痒；进行 Perthes试验检查阴性，Trendelenburg 试验检查阳性。患者均经彩超或者下肢静脉造影确诊为大隐静脉瓣膜功能不全；患者深静脉通畅；患者既往未经过下肢静脉曲张治疗；患者及家属知情同意。

　　排除标准：合并其他严重器质性疾病者；下肢溃疡及感染者；对硬化剂过敏者；下肢静脉造影或者彩超检查见深静脉阻塞；精神异常等影响治疗效能者。

　　1. 2 方法

　　对照组采取腔内激光治疗，术前标记好下肢浅静脉曲张部位，并选择意大利Eufoton LASEMAR 1500 型 1470 nm 半导体环形激光治疗仪作为治疗仪器。治疗前，将仪器主干闭合，并设定功率为 8-10W。激光持续时间、间隔时间均设定为 1s（激光光纤回撤速度在 0.2-0.3cm/ 秒）。指导患者保持仰卧位，采取股神经阻滞麻醉，麻醉起效后，在踝关节内上方或膝关节内侧穿侧大隐静脉主干，置入 5F鞘管，再将 4F 单弯造影导管导入（必要时应用导丝引导），将激光光纤置入。激光光线进入大隐静脉根部 1cm 处后，将激光仪打开，设定发射频率，并发射激光治疗。治疗完成后，将光导纤维以0.2-0.3cm/s 的速度自大隐静脉远端拔出，再使用 5 号头皮针穿刺各静脉分支（穿刺的目的？是不是引入激光行分支闭合？）。术后采取弹力绷带加压包扎，2 周后拆除，也可在 2-3 周后改为穿静脉减压弹力袜治疗。

　　观察组在对照组基础上采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗，在完成腔内激光治疗后，进行聚桂醇泡沫硬化剂的调配。将聚桂醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，批准文号：国药准字 H20080445，规格型号：10mL：100mg）与空气以 1：4 的比例混合后，采用 Tessari 法配制成聚桂醇泡沫硬化剂。将适量聚桂醇泡沫硬化剂对大隐静脉曲张的静脉团进行穿刺注射，使用头皮针采取多点穿刺注射的方式，确保药物分布均匀。在穿刺过程中，发现回抽无血后，使用无菌透明贴将针头固定好。每个注射点推注的聚桂醇泡沫硬化剂剂量大概在 2-3ml 左右，总剂量不超过 8ml。

　　所有患者在治疗完成后，均鼓励患者早期下床活动。指导患者进行主动及被动的肢体活动及肌肉收缩、舒张训练。术后 1-2d开始进行膝关节及髋关节屈伸训练。术后下肢深静脉回流障碍的患者，还应注意将其下肢抬高，促使下肢血流畅通。

　　1. 3 观察指标

　　对比手术相关指标，统计手术时间、术中失血量及住院时间、手术费用等指标；评估治疗效果，治愈：下肢麻木及僵硬等症状消失，肉眼未观察到静脉曲张，彩超检查未发现大隐静脉反流情况；有效：上述下肢静脉曲张症状有明显改善，肉眼可见静脉曲张消退，仅留较小的静脉曲张，彩超检查可见大隐静脉仍有部分反流；无效：治疗后上述指标均未较治疗前有改善。有效率 = 治愈比例+ 有效比例；评估凝血功能变化，治疗前后，指导患者采血前 1晚禁食，次日抽取空腹静脉血 3ml，常规以 3000r/min 的速度离心15min，分离血清后置于无菌试管中送检，进行凝血功能指标凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤溶酶原激活剂（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制剂（ PAI-I）、纤维蛋白原（ Fib）检测，仪器为北京众驰公司生产的 XL1000E 型全自动凝血分析仪（京械注准 20152220146）；统计治疗并发症，包括皮下硬结、皮下淤血、皮肤破溃 / 感染、肺栓塞、下肢静脉血栓等；统计疾病复发率，治疗后随访 6-28 个月，统计两组疾病复发比例 [3]。

　　1. 4 统计学分析

　　应用 SPSS21.0 软件分析，均数采用 t 检验，百分制采用 X2值检验，P<0.05 满足统计学意义。

　　二、结果

　　2. 1 手术相关指标对比

　　观察组手术时间、术中失血量及住院时间等手术指标与对照组相比无统计学差异（P>0.05）；观察组患者手术费用较对照组低（P<0.05）。见表 1。

　　2. 2 治疗效果对比

　　观察组治疗有效率（100.0%） 相 比 对 照 组（93.3%） 更 高（P<0.05）。见表 2。

　　2.3 凝血功能变化对比

　　两组治疗前凝血功能指标 PT、TT、t-PA、PAI-I、Fib 对比无显著差异（P>0.05）；两组治疗后的 PT、TT 水平与治疗前对比差异不显著（P>0.05），t-PA 水平较治疗前提升，PAI-I、Fib 水平较治疗前下降（P<0.05）；观察组治疗后的 t-PA 水平高于对照组，PAI-I、Fib 水平低于对照组（P<0.05）。见表 3。

　　2.4 治疗并发症对比

　　观察组治疗并发症发生率（3.3%） 低 于 对 照 组（15.0%）（P<0.05）。见表 4。

　　2.5 疾病复发率对比

　　观察组治疗后随访 6-28 个月的疾病复发率 0.0% 低于对照组的 7.1%（P<0.05）。见表 5。

　　三、讨论

　　大隐静脉曲张属于常见的静脉疾病，发病原因比较复杂，可能与患者本身机体指标的影响以及浅静脉在各种压力下增加有关[4]。下肢静脉曲张可引发患者极度不适感，对其活动能力及生活质量影响都较大，需要采取积极的治疗干预。目前，下肢静脉曲张采取浅静脉高位结扎手术及静脉剥脱术治疗比较常见，但手术属于有创治疗，术后发生溃疡、感染的概率高，预后效果欠佳 [5]。

　　目前，腔内激光治疗已经广泛应用在下肢静脉曲张的治疗中，手术操作时间短且对患者机体损伤小，术中出血较少，术后恢复较快，是一种较为有效、安全的治疗方式 [6]。患者术后康复时间短，住院时间短，可尽早下床活动。经过对患者进行临床随访分析，采用腔内激光治疗联合点式剥脱的有效率可达到 93.3% 以上。但由于腔内激光治疗需采取曲张静脉团块多点穿刺治疗，在操作过程中激光能量控制不当，会导致皮肤灼伤，引发溃疡及感染等并发症。且腔内激光存在治疗过程中激光导丝断裂的风险，因而导致异物残留患者体内，将耗费更多的时间进行后续处理 [7]。相关研究也证实，采取腔内激光治疗下肢静脉曲张也存在很大的下肢血栓形成风险，因而治疗费用进一步增加，住院时间进一步延长，将会给患者造成很大的困扰 [8]。本次研究中也发现，采用腔内激光治疗的术后并发症在 15.0% 左右，说明腔内激光治疗还存在一定的风险，术后恢复效果欠佳。腔内激光治疗联合点式剥脱的另一个不足还在于会遗留较多的穿刺瘢痕，影响患者下肢美观度，影响患者的就医体验。

　　泡沫硬化剂治疗，是通过将化学性硬化剂注入下肢曲张静脉中，从而造成静脉管壁继发炎症反应，进行术后持续压迫后，促使肉芽组织形成并继续纤维化 [9]。萎缩的静脉腔内形成纤维索条，因而能够改善曲张的静脉萎缩的情况。泡沫硬化剂是液体硬化剂及空气采取 1：4 比例混合而成的，在下肢静脉曲张中的治疗效果显著 [10]。这种治疗方式最早在 1953 年开始应用在临床上，已经被证实具有经济、安全及操作简单、可重复性等特点，临床应用效果显著。本次研究将腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂应用在下肢静脉曲张的临床治疗当中，研究显示，观察组手术时间、术中失血量及住院时间等手术指标与对照组相比无统计学差异（P>0.05），手术费用较对照组低（P<0.05）；观察组治疗有效率（100.0%）低于对照组（93.3%）（P<0.05）。说明联合治疗可减轻患者的经济负担，且手术治疗效果显著。而相关报道显示，液体硬化剂使用过程中，会导致大隐静脉曲张后疾病复发，而采取泡沫状硬化剂治疗下肢静脉曲张可有效降低临床复发率。对于泡沫硬化剂的浓度，则控制在1：4 左右即可保证较好的治疗效果。

　　从本次研究结果看，采用腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗，术后浅静脉曲张消失，溃疡及色素沉着等情况也有效减轻。而采取联合治疗，术后仅发生 2 例皮下硬结，可能与术中局部热力过长有一定的关系。而单独应用激光治疗会导致皮肤溃疡、皮下淤血及下肢静脉血栓等并发症发生 [11]。从治疗后的凝血功能及疾病复发率上看，观察组治疗后的凝血指标水平与对照组存在显著的差异，其中 t-PA 更高，PAI-I 及 Fib 更低（P<0.05）；相关研究认为，手术创伤及引发的炎症反应会导致应激反应，引发血液高凝状态。腔内激光治疗后患者的血管活性得到有效继发，可导致血管抵抗力及张力提升，血液流速提升且毛细血管渗透力恢复，有助于改善微循环。而通过与聚桂醇泡沫硬化剂结合进行治疗，发现具有改善血管纤溶系统功能的作用，因而对血液高凝状态有较好的改善作用，可有效避免术后下肢静脉血栓发生率 [12]。而研究显示，虽然腔内激光治疗过程中会导致凝血过程被启动，但在本次研究中，联合治疗未发生下肢静脉血栓，证实了治疗效果安全有效。从治疗后并发症发生情况看，观察组治疗后并发症发生率（3.3%）及疾病复发率（0.0%）均低于对照组的 15.0% 及 7.1%（P<0.05）。说明腔内激光能量把握不准确，会导致热损伤。而通过联合聚桂醇泡沫硬化剂进行治疗，能够有效减轻热效应，因而可降低周围组织损伤，可维持较好的血管内皮功能，因而达到较好的改善下肢静脉曲张的效果。

　　针对本次治疗方案的研究，可以看到在实施腔内激光治疗前，需要准确的定位到病灶的部位，并最好精确地标记。一般是通过彩超或者站立触摸确定病变部位。治疗过程中，需要保证大隐静脉高位结扎，以保证激光闭合效果，确保下肢静脉曲张的治疗效果。激光光纤延伸到大隐静脉根部后，将导管后退 10cm 后，进行激光治疗，可避免激光灼伤导管引发导管断裂。在后退光纤过程中，需要用手捏紧激光光纤，固定头端位置皮肤，充分排空血管腔内的血液，以避免术后皮下硬结发生。

　　综上，在下肢静脉曲张的临床治疗当中，采用腔内激光联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗，能够显著改善疾病症状，促使下肢功能恢复正常，安全性及效果有保障，且可降低疾病复发率。