《医师在线》2022年第2期

　　局部麻醉下泡沫硬化剂注射术在下肢静脉曲张中的临床应用

　　赵彬 胡勇 陈楚 李俊勇 王辉

　　摘要:

　　目的:探讨局部麻醉下大隐静脉高位结扎联合硬化剂注射在下肢大隐静脉曲张中的临床治疗效果。

　　方法:2020年4月～2021年8月，20例C4-C6级左下肢大隐静脉曲张患者，均局部麻醉下在超声引导下对大隐静脉主干根部予以结扎但不切断，主干（≤8mm）及属支行聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗。彩超检测大隐静脉主干闭塞情况，并与同期20例C4-C6级左下肢大隐静脉曲张接受传统手术的患者进行比较，比较项目包括手术时间、术后住院时间、治疗费用、术后疼痛评分、血栓性静脉炎等并发症；两组生活质量评分；术后6、12月彩超检查硬化剂组大隐静脉主干闭塞情况并比较术后2年复发率。

　　结果:硬化剂组在手术时间、术后住院时间、术后疼痛评分、治疗费用均较手术组为低，P＜0.05，术后6月时彩超发现硬化剂组有2例大隐静脉主干有部分血流，予以补充注射硬化剂成功；1例有浅表性静脉炎并发症出现。12月、24月硬化剂组彩超复查提示主干已完全闭塞，无血流信号。术后2年硬化剂组小腿出现曲张静脉4例，手术组2例，复发率比较无统计学意义。硬化剂组生活质量评分术后评分（58.3±3.6）较对照组术后（40.5±3.2）明显改善，比较差异有统计学意义（t=4.38，P＜0.05）。

　　结论:局部麻醉下大隐静脉根部结扎主干联合硬化剂注射治疗微创高效，住院时间短，费用低，符合日间手术的标准，值得推广。

　　关键词:

　　静脉曲张；泡沫硬化剂；硬化疗法；日间手术

　　下肢静脉曲张是血管外科最常见的一种血管疾病，临床上有多种微创治疗的方法，每种方法治疗上均有一定的优缺点［1］。近年来，泡沫硬化剂问市，并在治疗静脉曲张中的应用越来越受推崇。2020年4月~2021年8月，笔者在临床上采用多种方法治疗静脉曲张的基础上应用泡沫硬化剂注射大隐静脉主干治疗静脉曲张患者20例，并与同期行大隐静脉传统剥脱手术组作为对照研究，现总结报道如下。

　　一、 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　患者20例，男13例，女7例，均为左下肢肢体，平均年龄在48±6.39岁。CEAP临床分级为C4-C6患者。术前彩超或深静脉顺行造影提示存在大隐静脉隐股静脉瓣膜返流，深静脉通畅，无髂静脉、下腔静脉狭窄或闭塞；大隐静脉主干直径小于8mm（超声检查测量）。另选同期20例左下肢大隐静脉曲张患者，接受传统大隐静脉高位结扎剥脱术。两组在性别、年龄、CEAP分级方面比较无明显差异（P＞0.05）。

　　1.2 治疗方法

　　泡沫硬化剂组：门诊手术室操作，彩超探查了解大隐静脉主干、大腿段属支、小腿段交通支等静脉的直径、位置及变异情况。患者仰卧位，术野消毒铺巾，彩超定位大隐静脉股静脉交界处，局部麻醉后做一1cm切口，找到大隐静脉主干，游离出后用7号丝线靠近根部予以打结不切断大隐静脉，结扎线下方予以7号静脉头皮针穿刺备用，大隐静脉主干下段在膝关节上方3~4cm处彩超引导下用7号输液针头穿刺。总量3ml聚桂醇泡沫硬化剂原液与空气比1∶3制备成微泡剂团后即刻一次性从膝关节上方穿刺处注射，大腿根部针头同时回抽血液见有泡沫硬化剂时停止；交换注射剂同法从上方注射硬化剂，下方回抽将血液完全置换完毕后拔出注射针头压迫片刻，缝合腹股沟处切口。如果超声检测大腿段有交通支，在注射的同时助手采用双手压迫方法暂时压迫交通支防止硬化剂进入深静脉。操作完毕后彩超检测大隐静脉主干闭塞情况。大腿段属支的处理：按液气比1∶4配制成泡沫硬化剂，多点小剂量注射，总量原液2～3ml；小腿段交通支采用双针技术一侧缓慢注射硬化剂，另一侧回抽血液直至凝固。小腿段大隐静脉主干不处理。注射完毕后拔除针头局部压迫消毒包扎，治疗完毕后即可下床活动，患肢弹力袜连续3天持续压迫，并持续应用3月。

　　传统手术组：硬膜外麻醉或全麻，予以常规消毒铺巾，大隐静脉根部采用高位结扎剥脱术，小腿段大隐静脉予以点状剥脱，术后患肢穿弹力袜3月。

　　1.3  比较指标

　　比较2组术中的手术时间，术后住院时间、治疗费用、术后疼痛评分、血栓性静脉炎等并发症；两组生活质量评分比较（采用生活质量评定量表［2］满分为60分）；术后6、12月复查彩超检查硬化剂组大隐静脉主干闭合情况，比较术后2组2年复发率。

　　1.4  统计学方法

　　采用SPSS21.0统计学软件进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、 结果

　　两组手术均获得成功，无明显肺栓塞症状发生，无明显下肢深静脉血栓形成的并发症出现。硬化剂组在术后6月时彩超检查提示有2例大隐静脉主干有部分血流，予以补充注射硬化剂成功；1例有血栓性静脉炎并发症出现；住院时间平均1.5天，较手术组7.5天明显减少，差异有统计学意义。硬化剂组手术时间约30分钟，较手术组60分钟明显减少，差异有统计学意义。硬化剂组治疗费用在3000元左右，较手术组7500元减少，差异有统计学意义。手术组术后切口感染4例，硬化剂组有1例血栓性静脉炎。12月、24月硬化剂组彩超复查提示主干已完全闭塞无血流信号。术后2年硬化剂组小腿出现曲张静脉4例，手术组2例，复发率比较无统计学意义。硬化剂组生活质量评分术后评分（58.3±3.6）较对照组术后（40.5±3.2）明显改善，比较差异有统计学意义（t=4.38，P＜0.05）。

　　三、 讨论

　　下肢大隐静脉曲张手术是临床上血管外科的一种最基本手术，常见的治疗方式有：点式剥脱术、激光射频消融术、旋切技术、复合杂交技术，各种手术治疗方式的改进目的都是向微创化发展，得到最好治疗效果并减少相关并发症发生。但术后常见的隐神经损伤、局部血肿、静脉曲张复发、治疗费用高等缺点仍然存在。随着泡沫硬化剂的国内问市，临床上应用此方法报道较多［2-5］，但主要应用于下肢轻度大隐静脉曲张小腿段分支。对于C4-C6级静脉曲张，临床采用点式剥脱大隐静脉主干联合应用泡沫硬化剂，激光闭合大隐静脉主干联合应用泡沫硬化剂等方面报道较多，而采用硬化剂注射大隐静脉主干的方式报道较少。

　　作者采用的硬化剂为聚桂醇，属于清洁剂类泡沫硬化剂，可使静脉血管最终纤维化而永久性闭塞。2004～2006年欧洲静脉论坛对泡沫硬化剂注射治疗静脉曲张的疗效予以肯定。但在术前应鉴别排除梗阻型慢性静脉功能不全，需行深静脉静脉造影排除Cockett综合征和下肢深静脉血栓形成后遗综合征，本组所有患者术前均排除深静脉或下腔静脉阻塞。

　　目前临床处理C2-C3级时，在小腿曲张浅静脉及侧支注射硬化剂，大腿主干通常不予以硬化剂处理，C4-C6级的患者小腿段出现皮肤色素沉着及溃疡等症状通常与主干静脉受静脉返流和交通支的影响有关，处理主干的目的是阻断主干静脉和交通支的返流，这也是与C2-C3患者处理的不同点［6-7］。尤其是患者年老体弱基础疾病多，不能耐受手术麻醉的情况下予以行硬化剂治疗具有明显优势。国内目前尚未见大量采用彩超引导下大隐静脉根部结扎完全行泡沫硬化剂注射大隐静脉主干的报道。

　　应用泡沫硬化剂最严重的并发症是发生肺栓塞，大隐静脉根部予以结扎阻断隐股静脉是基础和保证，作者的体会是在治疗中大腿段操作时用彩超找到交通支，在注射前助手用手指加压压迫，并在彩超监测下注射泡沫硬化剂可以避免肺栓塞发生，本组未发现硬化剂泡沫进入深静脉。小腿段交通支处理时需注意因交通支压力高，采用双针技术一侧注射泡沫硬化剂而另一侧引出血流即可达到硬化剂充分弥散，也可避免泡沫硬化剂进入深静脉。为避免药物过敏反应，先注射微量硬化剂后询问患者有无不适感觉。作者处理的80例患者只有1例有一过性自觉胸闷但很快自行缓解症状，后考虑可能与压迫时间不够有关。

　　有报道研究发现，有效阻断浅静脉和交通支返流后能够显著改善深静脉返流症状［8］。Van den［9］对腔内微治疗与剥脱术治疗成功率的研究分析了119项研究，共有12320条患肢，随访32.2个月；各术式症状改善率如下：泡沫硬化剂栓塞术77%（69%～84%）；激光闭合术96%（87%～98%）；射频闭合术84%（75%～90%）；传统剥脱术78%（70%～84%）。而本组患者在随后的深静脉超声的随访后统计发现：深静脉反流改善率达78%（68%～87%）。

　　本组硬化剂治疗组患者术后即刻下床活动，术后当天或次日即可出院，治疗费用低，减少医疗资源应用，能达到日间手术标准，符合当今医保政策，并发症少，复发率与传统手术相当，便于基层医院推广，近期效果满意，远期效果进一步随访。