《中国全科医学》2021年12月第24卷第S2期

　　TST术联合聚桂醇点状注射治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂临床观察

　　周世勇,艾飞,刘德武,刘卓志,罗绍泽

　　摘要:

　　目的:本研究旨在探讨选择性痔上黏膜切除术(TST)联合聚桂醇点状注射对于混合痔合并直肠黏膜内脱垂的临床效果。

　　方法:本研究入组了2013年1月—2017年1月在本院肛肠外科治疗的100例混合痔合并直肠黏膜内脱垂的患者,随机分为观察组(50例)和对照组(50例)。观察组采用TST术联合聚桂醇点状注射治疗,对照组采用单纯TST术治疗,比较两组患者的治疗效果,手术安全性和术后近期和远期并发症。

　　结果:观察组和对照组的总有效率分别为98.0%(49/50)和96.0%(48/50),差异无统计学意义(P=0.322)。观察组的术中失血量明显少于对照组〔(2.45±0.57)ml vs(5.07±1.14)ml,P=0.000〕,术后VAS评分明显低于对照组〔手术后12 h:(5.08±1.62)ml vs(7.19±2.01)ml,P=0.000;首次换药:(2.64±0.87)分vs(4.34±1.15)分,P=0.000;首次排便:(3.91±1.47)分vs(5.63±1.98)分,P=0.001〕,尿潴留的发生例数明显低于对照组(n=5 vs n=10,P=0.001),手术时间明显低于对照组〔(18.3±5.6)min vs(29.5±8.2)min,P=0.000〕以及住院时间明显低于对照组〔(5.3±0.6)d vs(11.4±1.8)d,P=0.000〕。此外,观察组的长期并发症发生率明显低于对照组,大便失禁(n=1 vs n=3,P=0.003),排便困难(n=1vs n=2,P=0.011),顽固性疼痛(n=1 vs n=2,P=0.011)和肛门分泌物(n=1 vs n=5,P=0.000)。

　　结论:TST联合聚桂醇点状注射治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂效果满意,患者恢复快,并发症发生率低,安全性好。

　　关键词:

　　选择性痔上黏膜环切术;聚桂醇;混合痔;直肠黏膜内脱垂

　　长期以来,痔疮,特别是合并直肠黏膜内脱垂的痔疮,一直都是临床上治疗的难点。目前,手术仍然是治疗痔疮的重要手段之一。研究发现,手术对于合并严重脱垂的痔疮是有效的。然而,却容易发生例如大便失禁和肛门狭窄等术后并发症[1-2]。选择性痔上黏膜切除术(tissue selectiontherapy,TST)是一种基于痔疮形成机制和痔疮生理病理结构变化的微创痔疮技术,已逐渐应用于临床实践并取得了理想的疗效[4-5],但是,近年来已经有研究报道其副作用[3]。聚桂醇注射液是目前国际公认的治疗内痔出血、脱垂最安全可靠的硬化剂。在静脉血管内注射后可损伤血管内皮,即刻形成血栓,阻塞血管。本院肛肠外科自2013年以来采用TST术联合聚桂醇点状注射治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂,取得了较好的效果,现报告如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本研究入组了2013年1月—2017年1月在本院肛肠外科治疗的100例混合痔合并直肠黏膜内脱垂的患者。所有患者均符合《痔临床诊治指南(2006版)》[4]中痔的诊断标准。随机分为观察组(50例)和对照组(50例)。观察组采用TST术联合聚桂醇点状注射治疗,对照组采用单纯TST术治疗。纳入标准:(1)Ⅲ-Ⅳ级混合痔合并直肠黏膜内脱垂[5];(2)≥18岁;(3)结肠镜检查排除其他结直肠疾病和功能障碍,例如肿瘤,炎症性肠病,大便失禁等;(4)无严重的心血管系统、肝、肾、造血系统疾病等;(5)无慢性便秘。排除标准:(1)<18岁;(2)合并其他结直肠疾病和功能障碍,例如肿瘤,炎症性肠病,大便失禁等;(3)合并严重的心血管系统、肝、肾、造血系统疾病等。两组患者的性别、年龄、痔疮分级以及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。

　　1.2  治疗方法

　　患者取侧卧位,常规消毒,腰麻。TST器械采用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性使用开环式微创肛肠吻合器,聚桂醇注射液为陕西天宇制药有限公司生产(规格:10 ml/支)。根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜,使拟切除的痔上黏膜位于开环式肛门镜的窗口内。固定肛门镜,用2-0可吸收线对齿状线上3～5 cm的直肠黏膜及黏膜下层进行分段荷包缝合,置入吻合器,将缝线从吻合器侧孔引出,收紧缝线,以止血钳夹住缝线,端平吻合器,使吻合器与肛管平行,一手持续牵引止血钳,一手同时旋紧吻合器,击发并保持闭合状态30 s,取出吻合器。剪开吻合口搭桥,用7号线结扎搭桥处以止血。在吻合口上l cm黏膜下及未予处理的痔核注射聚桂醇,每处注射量以黏膜呈灰白色为度。如合并外痔及肥大肛乳头予常规切除。反复检查肠腔及创面,无活动性出血后,将吲哚美辛栓及复方角菜酸酯栓各1枚纳肛,肛内置人凡士林纱布及止血纱布包裹的排气管。手术当天控制排便,选择适当足量抗生素应用3～5 d,排便后用温盐水坐浴,纳米银抗菌水凝胶纳肛。

　　1.3  疗效标准

　　1.3.1  疗效判定标准和满意率评估

　　按国家中医药管理局颁布实施的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[6]执行。治愈:症状消失,痔核消失或全部萎缩;显效:局部出血、肿物脱出、肛门坠胀感等症状明显减轻,体征基本消失;好转:症状改善,痔核缩小或萎缩不全;无效:症状和体征均无变化。术后1年,采用电话随访的方式对患者进行满意度调查:分为满意,一般,不满意。

　　1.3.2  短期并发症评估标准

　　评估短期并发症的标准包括:(1)在术后3个时间点,包括术后12 h、首次换药时、首次排便时通过视觉模拟量表(VAS)[7]评估疼痛程度(0分=无痛,10分=严重疼痛);(2)术中失血(0=无失血;1=1~5ml;2=6~10 ml;3=11~15 ml;4=16~20 ml;5=21~25 ml;6=26~30 ml;7=31~35 ml;8=>35 ml[8]);(3)手术时间(min);(4)尿潴留(定义为由于手术后24 h内无法自动排尿使用导尿管[9]);(5)住院时间(d)。

　　1.3.3  长期并发症评估标准

　　进行电话随访以确定参与者是否有以下症状:(1)直肠和阴道瘘;(2)大便失禁;(3)排便困难;(4)顽固性疼痛;(5)肛门分泌物。

　　1.4  统计学方法

　　采用SPSS 17.0统计学软件(SPSS Inc.,Chicago,IL,美国)对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以()表示,采用t检验;偏态分布的计量资料以中位数(范围)表示,采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1两组患者的有效率比较

　　两组患者的总有效率分别为98.0%(49/50)和96.0%(48/50),比较差异无统计学意义(χ2=0.982,P=0.322),见表2。

　　2.2两组患者的短期和长期并发症比较

　　观察组的术中失血量明显少于对照组,术后VAS评分明显低于对照组,尿潴留的发生例数明显低于对照组,手术时间以及住院时间明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。此外,观察组的长期并发症发生率明显低于对照组,包括大便失禁、排便困难、顽固性疼痛和肛门分泌物,差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

　　2.3两组患者的满意率比较

　　满意度调查结果显示,观察组的满意率显著高于对照组,差异有统计学意义(χ2=8.197,P<0.05),见表5。

　　三、讨论

　　痔是一种常见的肛门疾病,肛垫病理性扩大和转移,肛周皮下血管丛淤血形成团块。其症状包括疼痛、出血、嵌顿等。有10%～20%患者需要接受手术治疗[10]。然而,临床上的错误观念认为患者必须接受手术治疗,导致了过度治疗[11-12]。HAAS等[13]的研究结果显示,80%以上的手术病例可以通过非手术方式治愈。根治性切除与黏膜外翻和术后肛门狭窄的高发生率相关[14]。因此近年来,手术方式已从根治性切除转变为选择性切除的个体化治疗[15]。1937年,圣马克医院的Milligan和Morgan发明了一种选择性切除术,称为M-M痔切除术,可以减少黏膜外翻和肛门狭窄。然而,M-M技术与术后短期并发症有关,例如严重的术后疼痛、开放性伤口延迟愈合、失血过多、尿潴留、肛门扩张以及长期并发症,例如大便失禁、排便困难、顽固性疼痛和肛门分泌物等,这阻止了它在临床上的广泛使用[16]。

　　1975年,由汤姆森提出[17]了肛垫的概念,所以对治疗的理解也发生了根本性的改变[18-19]。基于肛垫的概念,Longo[20]提出了一个针对脱垂和痔疮的术式(PPH)。与传统技术相比,PPH导致了较轻的疼痛和较短的住院时间[21]。TST以中医分段齿形结扎术为理论基础,运用其合理保留皮桥、黏膜桥及结扎区呈齿形分布这一特点,发挥PPH技术优势。

　　痔疮黏膜是一种创伤性技术。它造成的创伤更小,最大限度地保留了肛门的正常功能,并发症少[4-5]。

　　吻合口及搭桥处出血是TST术后最为严重的并发症,聚桂醇注射液是目前国际公认的治疗内痔出血、脱垂最安全可靠的硬化剂。在静脉血管内注射后可损伤血管内皮,即刻形成血栓,阻塞血管;在静脉旁黏膜下层注射后,压迫静脉血管,以降低血管内血流速率及压力,达到止血目的。由于化学作用使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症,1周后组织坏死形成溃疡,10 d后肉芽组织形成,3～4周形成致密的纤维组织,闭塞静脉腔。聚桂醇的运用可以有效减少TST术后出血等并发症的发生。

　　本研究结果显示,2组患者的总有效率无明显差异。但是,与单纯TST技术相比较,TST联合聚桂醇点状注射的术中失血量明显更少,术后疼痛明显更轻,尿潴留的发生例数明显更少,手术时间以及住院时间明显更低(均P<0.05)。此外,TST联合聚桂醇点状注射的大便失禁、排便困难、顽固性疼痛和肛门分泌物的发生例数也明显更低(均P<0.05)。此外,接受了TST联合聚桂醇点状注射患者的满意率明显高于接受单纯TST技术的患者(P<0.05)。

　　综上所述,与单纯TST技术相比较,TST联合聚桂醇点状注射治疗混合痔合并直肠黏膜内脱垂效果满意,患者恢复快,并发症发生率低,安全性好。