《心肺血管病杂志》 2021年12月第40卷第12期

　　射频消融及点式剥脱与硬化剂治疗术联合应用治疗C2至C4级下肢静脉曲张的临床疗效

　　姜国忠 李雪岩 崔凤奎 刘巍立 徐 新 张家豪

　　摘要:

　　目的:探讨射频消融及点式剥脱与硬化剂治疗术联合应用治疗C2-C4级下肢静脉曲张的临床疗效。

　　方法:选取2016年1月至2020年12月,大庆地区收治的C2～C4级下肢静脉曲张患者810例,根据治疗方法不同分为观察组和对照组。观察并比较两组患者的临床疗效。

　　结果:两组患者感染、血栓形成发生率和复发率比较,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者手术耗费时间低于对照组患者,住院总费用高于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者下肢麻木不适、皮下血肿、麻醉并发症发生率低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);皮下硬结节,无统计学意义;随访1年,两组患者复发率比较,差异无统计学意义。

　　结论:射频消融及点式剥脱与硬化剂治疗术联合应用治疗下肢静脉曲张治疗优于传统方法治疗。

　　关键词:

　　下肢静脉曲张;射频消融;点式剥脱;硬化剂治疗术

　　下肢静脉曲张具有较高的发病率,严重影响患者生活,并造成沉重的医疗负担[1]。传统大隐静脉高位结扎剥脱术虽然操作技术成熟,但损伤大,易感染,且可造成隐神经损伤[2-3]。随着血管外科技术的逐渐进步,针对下肢静脉曲张的治疗已有众多新技术应用于临床,微创技术能减轻损伤,已经得到一定的关注。目前射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)已得到广泛认可及应用[4],其创伤小、恢复快,术后美观,但价格相对贵。点式剥脱(point stripping,PS)在处理表浅静脉及穿支静脉时具有独特优势[5]。泡沫硬化剂治疗术(foam sclero-therapy,FS)在治疗毛细血管扩张症、网状静脉曲张具有优势[6]。本研究探讨RFA、PS与FS联合应用治疗下肢静脉曲张的临床疗效,为临床治疗该疾病提供新的思路和方法,现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2016年1月至2020年12月,大庆地区收治的C2～C4级下肢静脉曲张患者810例,根据治疗方法不同分为观察组和对照组。对照组,男性206例,女性204例,年龄41～75岁,平均年龄(52.8±16.1)岁,平均病程(12.4±4.3)年;观察组:男性223例,女性177例,年龄32～70岁,平均年龄(53.2±15.3)岁,平均病程(12.3±4.1)年;两组患者一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。全部患者术前经多普勒或静脉造影证实深静脉通畅。按照CEAP分级标准(clinicaletiology anatomy pathology,CEAP)即临床、病因、解剖、病理发病机制综合分析慢性静脉疾病的分类和评估方法进行分级:C0:无可见静脉疾病;C1:毛细血管扩张/网状静脉丛;C2:静脉曲张;C3:水肿;C4A:皮肤色素沉着或湿疹;C4B:皮下脂肪硬化/白色萎缩;C5:愈合期溃疡;C6:活动性溃疡。为方便观察对比,入选患者为C2至C4级病变,排除病变较重的C5、C6级病变及症状较轻的C0及C1级病变的患者。

　　1.2 治疗方法

　　(1)术前准备

　　术前完善下肢静脉多普勒检查,明确深静脉通畅情况、深静脉瓣膜反流情况;并标记明显返流的交通静脉。术前清洁备皮,标记曲张明显静脉团及曲张小静脉。

　　(2)手术方法

　　对照组采用传统方法治疗,椎管内麻醉成功后常规腹股沟切开,大隐静脉主干近端高位结扎并断扎属支,大隐静脉断端远端或足踝部切口植入静脉剥脱器剥脱主干,主干走行区压迫止血,交通支静脉及曲张静脉团按术前标记切口剥脱。纱布卷沿静脉走行驱血后缝合切口,加压包扎。

　　观察组患者采用RFA、PS与FS联合治疗,驱使下肢浅表静脉网的血液流入深静脉。局部麻醉,膝关节下方3～5 cm穿刺大隐静脉主干,将血管鞘置入近端的大隐静脉内,沿大隐静脉走行皮下注入麻醉肿胀液,经血管鞘将治疗电极置入,电极头端送至大隐静脉与股静脉交界处,打开电极头,进行射频消融(射频导管品牌为美敦力,型号为:CF7-7-60,CF7-7-100);射频消融治疗时温度按要求控制,以3 cm/min的速度回撤电极,遇到静脉分支或交通支时温度会急剧下降,此时延长电极5～10 s,待温度回升至85℃时再继续撤出导管,助手同时用力压住闭合的静脉,当电极撤到血管鞘时关闭主机(全程操作均在超声引导下)。纱布卷沿静脉走行驱血后将大隐静脉主干走行区偏心加压包扎。对局部严重曲张静脉团,采用点式剥脱(切口在0.2～0.3 cm),用蚊式钳提起曲张静脉,利用血管的韧性,通过钳身滚动缠绕曲张浅静脉及交通静脉,尽可能多抽取交通静脉。在超声引导下寻找术前标记返流明显的交通静脉,局部行点式切口后用静脉钩提出,给予断扎。对局部曲张小静脉及网状曲张静脉注射硬化剂,硬化剂选择聚桂醇注射液,与空气比为1∶4,采用小剂量、多次数的注射原则。对穿刺点及点式切口不缝合,加压包扎。

　　(3)术后处理

　　对照组患者术后低分子肝素4100 U/d肌注,抗凝用药3 d,3 d后创区换药,更换敷料,术后14 d切口拆线,患肢穿静脉弹力袜。观察组患者术后当日离院,患肢穿静脉弹力袜。

　　1.3 观察指标

　　观察两组术后有无感染、深静脉血栓形成、皮下血肿、皮下硬结节,询问有无下肢麻木,有无麻醉导致的腰痛并发症,对比两组手术时间、住院总费用、住院天数,随访一年,观察有无复发。

　　1.4  统计方法

　　应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用频数(率)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1  手术情况

　　两组患者手术成功率100%。对照组有10例感染,观察组无感染,差异有统计学意义(P<0.05);对照组术后6例深静脉血栓出现,观察组无,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者手术耗费时间低于对照组患者,住院总费用高于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者下肢麻木不适、皮下血肿、麻醉并发症(腰痛)发生率低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05);两组皮下硬结节相比,差异无统计学意义。

　　2.2  随访情况

　　术后随访1年,两组患者复发率比较,差异无统计学意义,见表2。

　　三、讨论

　　下肢曲张静脉的治疗以减少创伤,减少并发症及复发为主要方向,目前静脉曲张手术方式众多,且研究者观点各不相同。传统手术方式是高位结扎联合曲张静脉剥脱术,这种传统治疗效果已得到认可,但创伤大,恢复慢,影响美观,容易损伤隐神经,造成术后下肢麻木,手术采用椎管内麻醉使部分患者出现腰痛,疼痛最长时间持续数月[7]。

　　微创治疗已经是外科治疗的主流。针对静脉曲张的微创治疗方法众多,目前有静脉曲张Trivex微创旋切术、RFA、FS、套管针电烧、皮下缝扎、PS、内镜深筋膜下穿支静脉离断等术式。微创技术能减轻损失,术后更美观,但各种微创技术均有自己的优点和不足。Trivex技术具有彻底切除曲张静脉团的优势,但容易损伤过多的曲张静脉周围组织。内镜深筋膜下穿支静脉离断术治疗时并不能准确鉴别正常或功能不全的穿支静脉,且其有血栓性浅静脉炎、神经痛等并发症,因此该方法治疗下肢静脉曲张引起的溃疡疗效仍存在争议[8]。FS、套管针电烧、皮下缝扎只能针对性治疗局部曲张浅静脉或静脉曲张较轻的患者,是有效的辅助治疗方式,不能作为主要处理方法[9]。其中FS操作简单,损伤小,费用低,并发症轻微,是曲张小静脉及网状曲张静脉合适的选择。RFA是一种新型治疗下肢静脉曲张的方法[10],其可在局部麻醉下闭合静脉反流[11],并减少腰麻造成的尿潴留、腰痛等并发症[12]。与对照组相比,RFA闭合主干术后患肢无明显疼痛,术后康复时间缩短,且更美观。其原理是通过导管产生热能作用于病变大隐静脉血管壁,使内膜损伤、变性、机化、闭塞。但是RFA对超声技术要求高,必须熟练掌握超声技术,明确大隐静脉解剖层次,辨认出隐股静脉交叉位置,避免损伤下肢深静脉[13]。超声引导下注射麻醉肿胀液必须包绕静脉,使静脉与皮肤距离>1cm[14]。并且RFA不适合静脉主干扩张明显或迂曲成团的患者。PS治疗局部曲张静脉团,因其切口微小,不用缝合,术后基本看不到切口瘢痕[6],但显露曲张静脉不充分,断扎浅静脉断端较多,皮下硬结节存在。但本研究观察组与对照组相比,皮下硬结节差异不明显,差异无统计学意义。

　　临床上曲张浅静脉多数合并深静脉瓣膜功能不全,单纯处理曲张浅静脉及穿支静脉无法从根本上解决下肢静脉血液返流,浅静脉曲张可复发,近些年出现了血管内瓣膜成形术、血管外瓣膜成形术、瓣膜移植术等解决深静脉瓣膜功能不全的手术方法,有良好治疗效果的报道。但其还在试验阶段,未能在临床广泛推广。然而对合并下肢深静脉返流明显的静脉曲张,浅静脉手术治疗后长期穿医用静脉弹力袜均获得良好效果[15]。本研究两组患者术后均穿静脉弹力袜,依从性好,随访1年,观察组15例复发,对照组18例复发,差别无统计学意义。

　　近几年静脉曲张的微创治疗在大庆各家医院相续开展,RFA、FS与PS联合治疗静脉曲张技术得到认可。分次收集大庆地区各家医院自2016年1月至2020年12月,收治C2-C4级下肢静脉曲张患者810例,根据治疗方法不同分为观察组和对照组。为方便观察比较,入选病例选择C2至C4级病变患者。结果显示,对照组有10例感染,观察组无感染;对照组术后出现6例深静脉血栓,观察组未出现;观察组患者手术耗费时间低于对照组患者,住院总费用高于对照组患者;观察组患者术后下肢麻木不适、皮下血肿、麻醉并发症(腰痛、尿潴留)发生率均低于对照组患者;结果表明采用RFA闭塞大隐静脉主干,对曲张明显浅静脉团及交通静脉采用PS,对局部曲张小静脉及网状曲张静脉应用FS技术,治疗效果确切,并发症少。本研究技术的优点是可在局部麻醉下完成,无椎管内麻醉后腰痛表现,手术时间短,减少皮下血肿及感染,无术后下肢麻木不适,术后下肢深静脉血栓形成的可能性减小,术后即可离床活动,恢复快,当日可出院,不影响下肢美观,该联合方法总体优于传统治疗方法。但微创联合技术总医疗费用相对增加。因此,在下肢静脉曲张的治疗中,应首先根据患者的病情,掌握好适应证,并结合不同患者具体要求,个体化综合考虑其采取的治疗方式。本研究随访时间短,缺少长期观察的客观指标,有一定的局限性。