《中国超声医学杂志》2021年12月第37卷第12期

　　超声引导下孕囊注药联合聚桂醇硬化术治疗剖宫产后瘢痕妊娠的临床研究

　　张黎琴,闫国珍,何俊峰,刘扬,熊睿,任娜,李志远

　　摘要:

　　目的:比较剖宫产后瘢痕妊娠清宫术前超声引导下孕囊注药术联合聚桂醇硬化术与DSA引导下子宫动脉栓塞术的疗效与安全性。

　　方法:回顾性分析34例Ⅰ～Ⅱ型剖宫产后瘢痕妊娠患者的临床资料,根据术式分为观察组和对照组,比较两组患者的手术及住院时间、费用、术后疗效及并发症。

　　结果:两组患者血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值短期下降率及恢复正常时间比较均无统计学意义(P>0.05)。观察组较对照组的手术时间短、住院时间短、费用低,两者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后并发症的比较均无统计学意义(P>0.05)。

　　结论:超声引导下孕囊注药术联合聚桂醇硬化术在经济、时间等方面对医患及社会的意义更大,更加值得广泛推广使用。

　　关键词:

　　剖宫产后瘢痕妊娠;超声引导;甲氨蝶呤;聚桂醇

　　瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症[1]。而目前国内外对剖宫产后瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)的治疗尚无统一规范的诊疗指南[2-6]。本研究将清宫术前预处理两种术式,即超声引导下孕囊注药术联合聚桂醇硬化术与数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)引导下子宫动脉栓塞术进行对照研究,旨在探讨最佳的治疗手段。

　　一、资料与方法

　　1. 研究对象

　　回顾性分析2018年1月至2021年3月首诊的Ⅰ～Ⅱ型CSP患者34例,术前均未接受任何治疗。所有CSP的诊断标准及分型均参照最新版中华医学会妇产科学分会剖宫产瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[7]。

　　2.  仪器与方法

　　①仪器  采用超声微创介入手术室专用的OXA-NA3彩色多普勒超声诊断仪,阴道超声探头与腹部超声探头的频率分别为4～8MHz、3～5MHz。

　　②方法  超声引导下孕囊注药术联合聚桂醇硬化术为观察组。手术过程为经阴道超声引导下将21G穿刺针送入妊娠囊内,尽可能抽尽囊液后注入甲氨喋呤100mg,孕囊周围注入4～8mL聚桂醇,直至孕囊周围无明显血流信号,拔出穿刺针,见图1、图2。DSA引导下子宫动脉栓塞术为对照组,手术过程为DSA引导下先行右侧股动脉穿刺置管,选左侧子宫动脉后,经导管灌注甲氨喋呤500mg,序贯350～560μm、560～710μm的pVA颗粒、明胶海绵与造影剂混合液,直至深染区消失,同法栓塞右侧子宫动脉。手术结束后穿刺处压迫止血15min后予加压包扎,右下肢制动24h。两种术式结束48h后妇产科配合行超声引导下清宫术。

　　3. 观察指标

　　通过术后住院时间、手术时间、住院费用、血β-人绒毛膜促性腺激素(β-humanChoriogonadotropin,β-HCG)值水平变化及恢复正常时间,进而对两组的疗效进行评价。比较两组患者并发症的发生率,进而进行安全性的评价。

　　4. 统计学方法

　　数据应用SPSS22.0软件处理,计量资料采用表示,计量资料比较采用两独立样本t检验,计数资料以率(%)表示,采用四格表Fisher确定概率法比较。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1  两组患者一般资料的比较

　　两组患者的年龄、停经时间、距末次剖宫产时间、术前血β-HCG值比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

　　2.2  两组患者疗效的比较

　　所有患者均一次性手术取得成功。两组术后1d(即介入术后第1天)、术后3d(即清宫术后第1天)血β-HCG值下降率及血β-HCG值恢复正常时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组较对照组手术时间短、住院时间短、住院总费用低,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

　　2.3  两组患者并发症的比较

　　两组并发症常见有白细胞计数增高,粒细胞减少,白蛋白下降,肝功能异常。两者并发症的比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

　　三、讨论

　　本研究中发现对照组甲氨蝶呤使用剂量为观察组的5倍,但两组术后血β-HCG值下降率及恢复正常时间比较均无统计学意义(P>0.05)。徐琛等也认为,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射后负压清宫术与超声介入下子宫动脉栓塞联合负压清宫术的血β-HCG水平转阴时间无统计学意义(P>0.05)[8]。说明术后疗效与甲氨蝶呤剂量无直接关系,与清宫术后孕囊的彻底清除有关。本研究发现观察组较对照组的手术时间短、住院时间短、住院总费用低,两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。徐琛也发现,超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射后负压清宫术费用显著偏低。时间缩短及费用降低不仅可增加医护人员的工作效率,而且有益于患者的便利,并且对医疗资源的节省能产生长远的效益。

　　两组研究中均未发现有子宫破裂、宫腔感染者、子宫大出血者,说明此两术式均为安全有效的清宫术前预处理手术方式。两组并发症的比较无统计学意义(P>0.05)。此结果与徐琛等研究有所差异,徐琛等认为超声介入下聚桂醇联合甲氨蝶呤局部注射后负压清宫术的不良反应发生率更低(P<0.05)。大概与本课题收集的病例数较少有关(徐琛等收集了170例)。两组患者均表现出了白细胞增多现象,差异无统计学意义(P>0.05),考虑为术后机体正常的应激现象。而粒细胞减少、肝功能损害、白蛋白降低均考虑与甲氨蝶呤的使用有关,这些不良反应经积极补液、碱化尿液、护肝等对症治疗后均可恢复正常范围,恢复周期为3～14d,使用甲氨蝶呤后常规水化治疗至关重要,严重者及时亚叶酸解救[9-10]。聚桂醇有一定的止痛作用,有研究显示聚桂醇局部注射可有效降低CSP清宫术中阴道出血风险[11-12]。

　　四、结论

　　超声引导下孕囊注药术联合聚桂醇硬化术与DSA引导下子宫动脉栓塞术均为CSP患者清宫术前安全有效的预处理手段,但超声引导下孕囊注药术联合聚桂醇硬化术在经济、时间等方面对医患及社会的意义更大,更加值得广泛推广使用。