《上海护理》2022年1月第22卷第1期

　　超声微探头辅助内镜治疗食管胃静脉曲张患者的护理配合

　　蒋 慧，吴 巍

　　摘要:

　　随着消化内镜诊疗技术的发展,超声内镜在食管胃静脉曲张诊疗的临床应用日益广泛。文章从术前准备、术中配合及术后护理等方面总结了98例超声微探头辅助现配泡沫硬化剂注射术、医用胶注射术及内镜下套扎术等治疗食管胃静脉曲张的护理体会,以期为临床相关工作的开展提供参考。

　　关键词:

　　内镜治疗;超声微探头;泡沫硬化剂;医用胶注射;套扎术;护理配合

　　食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是门静脉高压症的继发表现。且食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）往往可危及患者生命。近十年来，内镜治疗由于可有效控制并减轻静脉曲张程度、减少再出血率及相关病死率，已成为国内外指南推荐的EVB一线治疗方案[1]。目前，GOV的一级预防、二级预防及紧急止血常采用超声微探头（miniprobe sonography，MPS）辅助现配泡沫硬化剂注射术（endoscopic injection foam sclerotherapy，EIFS）、医用胶注射栓塞术、内镜下套扎术（endoscopic varicealligation，EVL）及其序贯治疗。高质量的护理配合对顺利完成内镜治疗有着重要作用。我院自2015年开展MPS辅助内镜治疗GOV以来，年治疗量100余例，积累了较丰富的经验，现将相关内镜治疗的护理配合体会报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2020年1—12月我院内镜中心共诊治门脉高压症合并GOV的住院患者98例。患者均收治于收治于我院消化科及感染科。其中，男52例，女46例，年龄29～85岁，平均年龄（59.11±11.79）岁。按照具体接受治疗的类型分：EVL、EIFS联合医用胶注射栓塞治疗49例，EIFS联合医用胶注射栓塞治疗33例，EIFS联合EVL治疗7例，EVL联合医用胶注射栓塞治疗1例，单纯EVL治疗1例，单纯EIFS注射治疗6例，单纯医用胶注射栓塞治疗1例。

　　1.2 内镜治疗

　　内镜治疗前，均通过微量泵给予患者生长抑素以控制门静脉压。手术过程中，部分患者遵医嘱给予镇静镇痛药物、吸氧及全程心电监护；部分患者给予气管插管全身麻醉。所有患者均由同一名术者操作，配合护士不固定。配合护士术前需备好胃镜、MPS、各项器械及药品，并协助患者取左侧屈膝卧位。术中，术者使用胃镜对上消化道进行检查，着重观察评估食管胃静脉曲张的范围、程度、出血风险等，随后将MPS通过内镜工作通道送入患者消化管腔内，在超声内镜下评估食管胃曲张静脉的情况并选择适合位点进行治疗。

　　1.3 结果

　　98例患者操作时间12～239 min，中位手术时间为41 min。术后患者均安返病房，围手术期均无重大不良事件发生。

　　二、护理

　　2.1  术前准备

　　2.1.1  用物准备

　　①器械准备：包括主机（XL-4450、VP-4450HD高清电子内镜图像处理器，CV-290、CLV-290SL高清图像处理器），胃镜（EG-600WR，GIF-H290），超声主机（SP702，EU-ME2联合MAJ1720超声微探头驱动器），超声微探头（P2615-M，UM-G20-29R）及水泵。②药品准备：分别准备若干10 mL聚桂醇注射液（100 mg）、医用胶（0.5 mL/支）、2 mL亚甲蓝（20 mg）、5 mL咪达唑仑注射液（5.0 mg）、1 mL盐酸哌替啶注射液（50 mg）、2 mL枸橼酸芬太尼注射液（0.1 mg）以及西甲硅油。③其他用物准备：一次性使用23G体内注射治疗针、7环套扎器、透明帽若干，2 mL、5 mL及20 mL注射器若干，以及三通旋塞和温水1 000 mL。

　　2.1.2  患者准备

　　常规核对患者检查信息，确认检查项目。核查患者的血常规、凝血功能、肝功能及心电图检查结果，排除相关禁忌证。病情允许的患者可进行气管插管全身麻醉后检查，以提高内镜治疗的精准度和安全性[2]。治疗前，护士向患者讲解内镜治疗过程及检查过程中的配合注意事项，做好心理疏导，以增加患者配合度和治疗信心。所有患者均签署知情同意书。治疗前15 min，指导患者口服利多卡因胶浆1支，以减轻咽喉部反应并增加胃内祛泡效果。术前，协助患者取左侧屈膝卧位，连接心电监护仪，予3 L/min氧气吸入，建立静脉通路。选择镇静治疗者，术前及内镜注射治疗实施前，根据患者的一般情况和生命体征，遵医嘱给予静脉镇静镇痛药物并注意观察，避免出现恶心、呕吐、呛咳等。

　　2.2  术中配合

　　2.2.1  微探头超声内镜检查

　　检查前正确安装MPS，打开超声主机，并于体外测试微探头是否正常工作。术中，术者通过内镜工作通道插入微探头时，配合护士辅助将内镜外剩余的微探头传递给术者，以防微探头在内镜活检孔处打折而造成损坏。检查过程中，术者实时测量消化道管壁内外曲张静脉的结构、内径和整体厚度等参数，配合护士需确保内镜辅助送水泵工作正常，同时观察患者是否有呛咳等症状，必要时适当抬高床头缓解患者不适。术者拔出MPS前，护士需协助确认内镜头端已退到食管内（即内镜镜身无弯折），微探头处于停止旋转状态，再匀速拔出，擦拭后送清洗消毒。

　　2.2.2  聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗

　　①相关准备。术前在胃镜先端部安装透明帽[3]，并协助患者后仰颈部以便内镜插入食管。②硬化剂配置。术中配合护士遵医嘱现配聚桂醇泡沫硬化剂：取2个20 mL注射器，分别抽取治疗药物（6 mL聚桂醇注射液+0.5 mL亚甲蓝）和空气（12 mL）[4]，并用三通旋塞连接注射器，一手握紧注射器和三通旋塞，另一手快速来回推注射器活塞20次；随后将三通旋塞旋至部分关闭状态，继续来回推注射器20次，配制成浅蓝色、均匀细腻的聚桂醇泡沫（扫描文末二维码可查看注射器与三通连接方式及最终泡沫状硬化剂）。之后交于辅助护士继续来回推动注射器以保持药物泡沫均匀细腻，直至治疗完成。③药物推注。配合护士使用生理盐水对一次性体内注射治疗针进行排气备用。术者在MPS辅助定位下穿刺靶血管见回血后，辅助护士将配制均匀的泡沫聚桂醇注射器递给配合护士，由配合护士遵医嘱推注药物。④注意事项：由于泡沫聚桂醇推注阻力较大、推注活塞后药物通过针尖缓慢释放。故推注过程中需保持活塞正压，并通过感知活塞压力及观察注射器刻度联合判断药物的实际注入量。注射结束后，遵医嘱将针尖在靶血管中稍作停留再回撤，并用透明帽压迫穿刺点片刻。每次注射点位数量根据患者病情决定，单次内镜治疗消耗聚桂醇原液总量严格控制不超过30 mL。整个过程需严格执行无菌操作。

　　2.2.3  医用胶治疗

　　术者用MPS确定注射点位后，配合护士遵医嘱用5 mL注射器抽取医用胶+2 mL空气备用，同时取出排气备用的一次性使用体内注射治疗针。术者穿刺靶血管见回血后，配合护士序贯推注1%聚桂醇泡沫硬化剂及医用胶。推注医用胶时，注射器必须垂直（活塞在上，注射器针管在下），利用注射器顶端的空气将针管内医用胶一次性压入曲张静脉；推注后保持活塞压紧状态5 s，以便针腔内粘合剂完全释入血管。给药结束后，遵医嘱撤回针尖。术者将注射针针鞘头端浸没于胃液中15 s，待针尖残胶凝固后再撤出注射针。此法可有效避免残胶粘染内镜[3]。如浸泡后针尖或针鞘表面仍可见明显医用胶粘附，先将针和镜身一起同时退出患者体外，待移除附着残胶后再撤回注射针。整个过程需严格执行无菌操作，术者和配合护士均佩戴护目镜，以防高压注射医用胶时溅入眼内造成伤害。

　　2.2.4  套扎术治疗

　　护士术前配合术者安装7环套扎器。操作前调节测试吸引强度到适合范围，一般以能将橡胶手套吸进透明帽内为宜（0.03～0.07 kPa）[5]。套扎术通常由术者单人操作，配合护士负责监视内镜辅助注水泵，确保其连接管道密闭良好、工作正常，以便术中出血时及时冲洗确保视野良好。

　　2.2.5  密切观察患者生命体征

　　检查过程中，护士需协助患者保持正确体位，并指导患者调整呼吸、配合操作，缓解其紧张情绪。检查治疗过程中，护士需保持静脉通路通畅，遵医嘱给药，发现异常及时与术者沟通并协助处理。

　　2.3  术后护理

　　2.3.1  安全运转及术后常规护理

　　术后，护士确认患者一般情况及术中所消耗的药品，协同病房工勤人员等将患者安全护送至病房，并与病房护士交接。嘱患者术后常规禁食24～48 h，并遵医嘱给予抑酸、降低门静脉压力、抗菌药物等维持48 h，同时给予营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。

　　2.3.2  并发症的观察及护理

　　①出血:术中酌情调节内镜气泵。当胃内注气过多时及时提醒术者，避免诱发贲门黏膜撕裂引起出血。②恶心呕吐：可因操作时间较长、患者耐受欠佳、镇痛药物不良反应等引起。一旦发生，需遵医嘱给予止吐药物，避免诱发贲门黏膜撕裂或套扎环早期脱落等不良事件。③胸痛、烧心、反酸：与黏膜牵拉、炎症反应等有关，尤其在套扎治疗后多有发生。可遵医嘱给予抑酸药物，一般术后24～48 h后可缓解。④异位栓塞：是术中及术后早期最严重的并发症，与分流道口径较大、栓塞剂用量偏多、异常右向左分流等因素有关。在术中注射药物过程中，配合护士需密切监测患者的氧饱和度，一旦出现氧饱和度显著下降，应立即停止注射药物并报告术者。术后、离开内镜治疗室时，应再次确认患者的各项生命体征，以及四肢活动、言语功能等正常完好，以便早期发现病情，争取治疗时机。本组2例重度食管胃静脉曲张破裂出血患者在推注栓塞剂过程中出现氧饱和度下降超过5%，立即停止推注药物后恢复。所有患者术中、术后均未出现有临床意义的异位栓塞。

　　2.3.3  跟踪治疗与长期随访

　　嘱患者术后2个月复查超声内镜，必要时择期追加内镜治疗，直至静脉曲张基本消失，此后每年复查1次。若曲张静脉经多次内镜治疗效果不佳或随访过程中再次发生出血者，可酌情选择介入门-腔分流术。目前我院已建立医患微信平台，可通过平台对内镜诊疗后的GOV患者进行随访管理。

　　三、小结

　　目前，内镜治疗已成为国内外公认的治疗EVB的一线方案。超声内镜可清晰观察消化腔内外侧支循环及穿通支的情况，可为食管胃静脉曲张严重程度及出血风险评估提供具有局部高分辨率影像的客观依据。MPS辅助内镜治疗食管胃静脉曲张，一方面要求术者具有熟练、全面的操作技能，另一方面需要配合护士具有娴熟的操作技术和准确的判断处理能力。整个治疗过程中，配合护士需在掌握内镜治疗原理及操作要领的基础上，密切观察患者生命体征及仪器参数，并与术者实时沟通，精准配制及注射泡沫硬化剂和组织胶，及时发现异常情况并沉着冷静时处理。医护的默契配合是顺利完成内镜治疗、确保患者安全的重要保障。