聚桂醇硬化治疗下肢静脉曲张相关毛细血管扩张

　　张矛，刘洪，王寒琛，楼浩男

　　摘要：

　　目的：研究下肢静脉曲张相关毛血血管扩张的硬化治疗方法及疗效。

　　方法：近三年门诊治疗的毛细血管伴扩张网状静脉扩张患者64例，76条下肢，聚桂醇泡沫硬化治疗网状静脉扩张，聚桂醇原液硬化治疗毛细血管扩张。随访3个月。

　　结果：76条下肢均达到90%以上扩张静脉消失，平均治疗1.22次。治疗过程中无明显不良反应，过度色素沉着5例，血管丛生3例。

　　结论：聚桂醇硬化治疗下肢静脉曲张相关毛细血管扩张，疗效好，副反应轻。

　　关键词：

　　聚桂醇；硬化治疗；毛血血管扩张

　　下肢静脉曲张相关毛血血管扩张是下肢静脉返流性导致的真皮乳头下层静脉丛扩张，通常伴有网状静脉扩张，或浅静脉曲张[1]。手术、冷冻、放射、激光等治疗费用高、并发症多且效果不佳。近年来，硬化治疗在下肢静脉曲张的治疗中越来越受到重视[2]，我们采用新型硬化剂聚桂醇治疗下肢静脉曲张相关的毛血血管扩张76例，取得了良好的效果，现报道如下。

　   一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2014年3月至2017年6月，64例患者,女59例，男5例，37-76岁，平均年龄47.6±2.2岁，共76条下肢，按慢性下肢静脉疾病临床分期为C1期，表现为毛细血管扩张伴网状静脉扩张。治疗前均经彩色超声检查，下肢深静脉通畅，除外长期卧床、有症状的卵圆孔未闭、深静脉血栓后遗症、动静脉瘘、严重过敏体质者。

　　1.2 物品准备

　　Tessari法配制成聚桂醇泡沫硬化剂[3]，即配即用，超过3分钟未用完重新配制。每次治疗一条下肢，先用泡沫硬化剂处理网状静脉扩张，选择一个最易穿刺的点，75%酒精消毒与皮肤程30°左右斜行穿刺刺破静脉前壁，抽得回血后向血管内推注泡沫剂，推药过程中见到网状静脉的青紫色外观消失，局部无肿胀，患者无明显疼痛，证明药剂在血管内弥散良好，同时用手指在血管表面按摩以帮助药剂的弥散。泡沫剂总量不超过10ml。毛细血管扩张采用聚桂醇原液，30G针头多点注射，总量不超过5ml。注射完毕后，局部涂抹复方七叶皂苷凝胶，偏心压迫，并穿戴Ⅱ级压力弹力袜。患者立即步行15分钟，无明显不良反应即可离院，每天口服迈之灵和血府逐瘀片，5天后去除纱布绷带，继续穿戴弹力袜，1月来院复诊。共随访3个月。

　　二、 结果

　　76条下肢均一次性完成治疗，治疗过程中无1例出现明显的不良反应。1月后复诊59条下肢达到90%以上扩张毛细血管消失，3例出现明显的微血栓，细针头刺破血管挤出。过度色素沉着4例，血管丛生3例，17条下肢行第二次治疗，再1月后复诊15条达到90%以上扩张毛细血管消失，过度色素沉着1例，血管丛生0例。

　　图a：硬化治疗前左下肢网状静脉扩张和毛细血管扩张；

　　图b：硬化治疗后1月病变血管90%以上消失，大腿中段见弹力袜过敏的痕迹

　　三、 讨论

　　毛细血管扩张为皮肤或粘膜内的小血管持久性扩张，多为小静脉或小动脉，部分患者是先天性的，但大多数是后天性的，下肢静脉曲张相关的毛细血管扩张是静脉倒流性疾病，是由于下肢静脉压力增高，导致的皮内静脉和毛细血管扩张，一般都伴随有网状静脉扩张或浅静脉曲张，硬化疗法是指在静脉内注射液体或泡沫硬化剂产生化学消融来去除病变静脉，2014年发布的《慢性静脉疾病硬化疗法欧洲指南》强烈推荐网状静脉扩张和毛细血管扩张采用硬化疗法[4]。

　　如果同时伴有浅静脉曲张，应先期行曲张浅静脉的泡沫硬化治疗，二期再行网状静脉和毛细血管的硬化治疗。按照硬化治疗先粗后细的处理原则，先用硬化剂处理网状静脉扩张是整个治疗的关键，下肢静脉曲张相关的毛细血管扩张一定有扩张的网状静脉与之相通，作为回流通道，静脉返流的压力也来自这里，治疗网状静脉时，部分硬化剂会从网状静脉流入扩张的毛细血管。如果不处理相应的网状静脉，毛细血管扩张很容易复发。有的网状静脉肉眼观察不明显，可使用多普勒超声或静脉定位仪辅助穿刺。由于泡沫硬化剂的弥散能力更强，用来来处理网状静脉可减少治疗次数，当用液体硬化剂处理扩张毛细血管时，最末梢极细的毛细血管不必处理，其近端上级回流血管经处理闭塞后，同时口服迈之灵和血府逐瘀片可促进其自行消褪，本组平均每条腿治疗1.22次。张涛[5]等用聚桂醇泡沫剂治疗下肢网状静脉与毛细血管扩张125 例患者，较轻患肢注射次数为2次，较重患肢注射次数3-4次。

　　下肢毛细血管扩张的硬化治疗极少发生全身性的副反应，最常见的局部副反应是过度色素沉着和血管丛生[6]，过度色素沉着通常为一过性，发生率10-30%，治疗后逐渐出现，6-8周达高峰，可能持续数月，但66%在6个月内自行消褪，99%在1年内消褪，只有1-2%的持续1年以上[7]。过度色素沉着的原因包括炎症反应刺激局部色素分泌增多，以及漏出的红细胞破坏后含铁血黄素沉积在皮下。如果压迫的不好，硬化静脉内可能有血栓形成，血栓的持续存在会导致静脉周围炎，并且红细胞的通过破坏的内皮细胞不断地外渗到皮下，加重色素沉着，细针头穿刺并挤出前次注射血管内产生的微量血栓，可减少过度色素沉着的发生。毛细血管丛生是指在被硬化的血管周围出现细小的红色细丝状毛细血管，4-6周开始出现，大多数是一过性的，3-12个月内自行消褪，低浓度小剂量低压推注可有效地避免其发生[6]。

　　复方七叶皂苷钠凝胶的主要成分是七叶皂苷钠和水杨酸二乙胺，两者协同作用可有效地预防色素沉着等局部副反应。我们在注射硬化剂后立即大剂量涂抹复方七叶皂苷钠凝胶，对减少局部副反应起了积极的作用。

　　总之，聚桂醇硬化治疗下肢静脉曲张相关性毛细血管扩张，疗效好，副反应轻，有一定的推广价值，治疗上要注意细节的把握。

　　【参考文献】

[1]Goldman MP, Weiss RA, Bergan JJ. Varicose veins and telangiectasias[M]. Missouri: Quality Medical Publishing, 1999. 451

[2]Thomson L.Sclerotherapy of telangiectasias or pider veins in the lower limb: A review.J Vasc Nurs. 2016 ;34(2):61-2. 

[3]RabeE,BreuF,CavezziA,et al.European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders [J]. Phlebology. 2013, 29(6): 338-354. 

[4]Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, et al. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders ［J］. Phlebology, 2014, 29: 338-354.

[5]张涛,刘惠丹,沈荣基等.下肢网状静脉与毛细血管扩张症的泡沫硬化剂注射治疗.中国血管外科杂志.2011,3(1):20-21

[6]Eugenia Yiannakopoulou.Safety Concerns for Sclerotherapy of Telangiectases, Reticular and Varicose Veins.Pharmacology 2016;98:62–69 

[7]Goldman MP, Sadick NS, Weiss RA: Cutaneous necrosis, telangiectatic matting, and hyperpigmentation following sclerotherapy. Etiology, prevention, and treatment Dermatol Surg 1995;21:19–29。