《西北国防医学杂志》2020年11月30日第41卷第11期

　　改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的疗效观察

　　孙厚坦,赵威武,陈朝旻,田博,李涵哲,李秦

　　摘要:

　　目的:观察超声引导下改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的疗效,探讨其安全性、有效性及临床应用价值。

　　方法:选择我院收治的大隐静脉曲张患者156例,随机分为观察组和对照组,每组78例。对照组在大腿根部扎止血带2根,用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入大隐静脉主干,分段注入聚桂醇泡沫硬化剂,另用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入膝关节水平以下的曲张静脉内注入聚桂醇泡沫硬化剂;观察组在大腿根部扎止血带2根,并按照治疗顺序依次在大腿中部、膝关节上方、膝关节下方、小腿中部、踝关节上方各扎止血带1根,将注射部位分成4个,注射聚桂醇泡沫硬化剂约5ml,作用3～5min后再抽出。对比两组手术治疗有效率、优良率及不良反应发生率。

　　结果:两组治疗有效率均为100.00%。观察组优良率为92.30%,高于对照组的83.33%(P<0.05);对照组23例(29.49%)治疗后感到胸闷、咳嗽,观察组未出现此类症状;对照组46例(58.97%)术后发生静脉血管内硬结,观察组5例(6.41%)术后发生静脉血管内硬结。

　　结论:在超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张过程中,采用改良法注射疗效显著,降低了术后复发率及并发症发生率,值得推广应用。

　　关键词:

　　超声;大隐静脉曲张;聚桂醇泡沫硬化剂;介入治疗

　　文献编号:

　　[DOI]10.16021/j.cnki.1007-8622.2020.11.005

　　近年来随着微创介入治疗技术的兴起与发展,静脉腔内射频消融术、腔内激光闭合术、聚桂醇注射硬化治疗等微创手术也相继应用于下肢静脉曲张治疗。尤其是超声引导下注射聚桂醇泡沫硬化剂疗法具有费用少、创伤小、不留瘢痕、疗效可靠、安全性好等特点,更易被广大医患所接受。但有些患者注射后出现胸闷、咳嗽等症状,同时治疗后皮下静脉内发生多个无痛性硬结,因此如何减少术中副作用或不良反应及降低术后复发率是亟待解决的问题。本研究对以往聚桂醇泡沫硬化剂治疗大隐静脉的注射方式、途径进行技术改进,疗效满意,现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2017-01-01～2019-10-30我院收治的大隐静脉曲张患者156例,随机分为观察组(n=78,106条患肢)与对照组(n=78,104条患肢)。对照组男29例,女49例,年龄34～75岁,平均(53.5±2.7)岁。观察组男38例,女40例,年龄30～69岁,平均(47.3±2.5)岁。静脉曲张范围为膝关节以下小腿部位。所有病例均符合大隐静脉曲张的诊断标准,其中26例合并踝部的慢性溃疡,33例色素沉着,28例下肢水肿。两组基本资料比较无统计学差异,具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

　　1.2 纳入及排除标准

　　纳入标准:①彩色多普勒超声显示(单或双)下肢可见迂曲、扩张的管状回声,双侧深静脉通畅;②治疗区域无感染,且无严重的全身感染及动静脉畸形;③对患肢外观要求高并自愿选择微创治疗;④无药物及酒精过敏史。排除标准:①伴有严重心、肝、肾功能不全及甲状腺疾病,如房(室)间隔缺损、高血压;②下肢深静脉血栓;③肺结核活动期、硬化剂过敏、淤积性皮炎、胶原性疾病史、糖尿病微循环病变等禁忌证者;④精神病患者及不合作者;⑤长期卧床制动,不能行走者[1]。

　　1.3 治疗方法

　　注射治疗前先行超声择点定位,选择患者站立位,沿大隐静脉走行显著迂曲部位进行定位并在体表进行标记,作为交通支部位同时标出小腿部位浅静脉与深静脉的交通支(3～5处)位置,方便穿刺注射;然后取仰卧位,常规消毒铺巾。对照组在大腿根部扎止血带2根,用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入大隐静脉主干,分段注入聚桂醇/空气(1/3)泡沫硬化剂,另用一次性静脉头皮针分次多点穿刺入膝关节水平以下的曲张静脉内,注入聚桂醇/空气(1/4)泡沫硬化剂。注射过程中即刻按压交通支部位穿刺点3～5min,以防硬化剂进入深静脉。拔针后压迫穿刺点,穿医用弹力袜后松开止血带。观察组在大腿根部扎止血带2根,消毒后根据治疗顺序在大腿中部、膝关节上方、膝关节下方、小腿中部、踝关节上方各扎消毒止血带1根,将注射部位分成4个,先从近心段开始,扎在浅深静脉交通支的部位最佳(2根止血带距离约10cm)。首先在大腿中部、膝关节上方各扎1根止血带,用一次性头皮针分别在止血带上(下)方穿刺入大隐静脉主干,两针尖方向相对,治疗2根止血带之间的曲张血管,上方头皮针先抽血,使曲张血管内的血液尽量少,下方的头皮针开始注入聚桂醇/空气(1/3)泡沫硬化剂约5ml,并用上方头皮针抽吸。当抽出聚桂醇泡沫硬化剂即停止抽吸,待硬化剂作用3～5min后再抽,直到抽不动为止。直视下曲张隆起的静脉血管很快萎瘪,超声下见血管主干及周围毛细血管网呈线状强回声;解开大腿中部止血带,扎于膝关节下方,膝关节上方的止血带保持不变,以治疗膝关节处的曲张血管。依同法进行第3、4部位的曲张治疗,注入聚桂醇/空气(1/4)泡沫。治疗结束穿好医用弹力袜后松开大腿根部止血带。

　　注射全程超声实时观察,如静脉腔中显示强回声烟雾状扩散,则表明硬化剂在静脉腔内及分支中呈广泛且均匀性分布。对照组在注射时按压交通支部位,防止泡沫硬化剂流入深静脉,如术中超声观察发现明显泡沫硬化剂流入深静脉,则立即停止注射,并嘱患者抬高患肢,及时做足背屈曲运动,防止硬化剂破坏深静脉。为了预防药物在静脉中形成血栓,术后嘱患者行走30min后静卧,并抬高患肢[2]。

　　1.4 观察指标及判定标准

　　记录并比较两组手术时间、住院时间、术中出血量及治疗有效率;观察两组术后有无胸闷、咳嗽、皮肤麻木等不良反应,并统计并发症发生率。临床治疗效果分为优、良、中、差4项[5]:优为自觉症状及静脉曲张完全消失;良为自觉症状基本消失,静脉曲张完全消失;中为自觉症状明显改善,静脉曲张基本消失;差为病情无改善甚至加剧。总有效率=(优+良+中)/总例数×100%;优良率=(优+良)/总例数×100%。随访时间0.5～1.0年,统计复发率。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS19.0软件进行数据分析,计量资料符合正态分布,用均数±标准差(-x±s)表示,组间比较采用t检验。计数资料用率[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1 两组手术指标比较

　　两组手术时间、住院时间与术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

　　2.2 两组临床疗效比较

　　对照组治疗有效率、优良率分别为100.00%、83.33%,观察组治疗有效率、优良率分别为100.00%、92.30%,两组治疗有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗优良率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。随访0.5～1.0年,对照组4例(5.13%)小腿处复发,给予同样治疗后痊愈;观察组治疗后未见复发患肢,两组复发率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

　　2.3 两组并发症发生率比较

　　本研究156例患者(210患肢)曲张静脉均闭合良好,围术期未出现深静脉血栓以及过敏性休克等严重并发症。对照组23例(29.49%)治疗后出现胸闷、咳嗽,行走10～30min自行消失;观察组未出现此类症状,差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者术后静脉血管均呈细小条索样改变,对照组46例(58.97%)术后发生静脉血管内硬结,观察组5例(6.41%)术后发生静脉血管内硬结,差异有统计学意义(P<0.05),均未行特殊处理,且1年内症状自行消失。

　　三、讨论

　　大隐静脉曲张属于临床常见、多发的静脉系统血管疾病,近年来发病率较高,轻者出现迂曲、隆起、扩张,外观如蚯蚓样或大小不等的包块,同时出现皮肤瘙痒、脱屑、色素沉着等变化,影响下肢视觉美观。发展至中后期静脉受损逐渐加重,严重者可出现肢体溃烂,经久不愈,对患者的身心健康及生活质量造成直接影响[3,4]。早期大隐静脉曲张可采用药物辅以穿医用弹力袜治疗,传统大隐静脉高位结扎剥脱术仍为早期常用疗效较好的术法,缺点是手术时间长、创伤大、出血较多、住院时间长及术后瘢痕明显,且并发症发生率相对较高[5],而且小的分支曲张静脉也难以剥脱干净。因此选择最佳有效治疗途径对提高患者生活质量具有重要意义[6]。

　　冯琦琛等[7]在超声引导下腔内射频闭合术联合局部点剥治疗下肢静脉曲张218例(272条患肢),有效率达99.1%,但缺点在于操作较为复杂,技术要求高。包国宏等[8]采用大、小隐静脉结扎联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张切口小、损伤小,疗效确切,安全可靠,恢复较快。焦亚彬等[9]通过大隐静脉高位静脉剥脱+聚桂醇泡沫硬化剂注射与大隐静脉高位静脉剥脱+腔内电凝术对比分析显示,前者对治疗溃疡更有优势,术后复发率相对较低。有学者[10]对60例患者(70条患肢)实行大隐静脉次高位结扎,大隐静脉主干插入微波腔内辐射器行腔内微波治疗,小腿局部侧枝静脉血管迂曲处进行注射聚桂醇治疗,具有微创、美观、恢复快、疗效好、并发症少、操作简洁等优点,但微波针费用较高。茅剑强等[11]在透视引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张,虽然疗效可靠,但操作复杂(需要远端静脉注入对比剂明确静脉曲张状况)。而郭海图等[12]在数字减影血管造影引导下注入聚桂醇联合中药外敷治疗下肢静脉溃疡48例(共50条患肢),愈合率100%,但缺点是医患接触放射线较多。贾琪等[13]在彩超引导下对大隐静脉主干注射聚桂醇泡沫硬化剂26例(30条患肢),曲张静脉全部闭合,未出现严重并发症。本研究观察组采用超声引导改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂进行治疗,疗效显著,有效率均为100.00%;观察组优良率为92.30%,对照组83.33%,两组手术时间、住院时间、术中出血量及总有效率比较,差异无统计学意义。而观察组优良率高于对照组,并发症发生率及复发率低于对照组,差异有统计学意义。

　　聚桂醇(化学名聚氧乙烯月桂醇醚)作为一种新型硬化剂已广泛应用于治疗领域,如各种囊肿穿刺治疗、甲状腺腺瘤、肝血管瘤、子宫肌瘤及静脉曲张等[14]。其治疗作用在于破坏曲张静脉腔内的内皮细胞,使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积,即刻形成血栓,使静脉血管内膜产生无菌性炎症,纤维组织增生,血栓纤维化,继而使静脉腔粘连、闭塞,实现祛除病理血管的目的。优点在于过敏反应发生率低、不良反应少且具有麻醉作用,不会引起机体发生强烈的刺激反应[15]。单绍银等[16]通过超声引导聚桂醇泡沫硬化剂治疗对大隐静脉曲张患者外周血CEO、ET-1及NO值的影响研究发现,聚桂醇泡沫硬化剂可显著改善大隐静脉曲张患者的血管内皮功能,并具有一定的消炎、抗感染作用,减少术中出血,减轻术后疼痛,有利于患者术后恢复。本研究在治疗过程中均未行专门麻醉且手术全程无疼痛刺激,操作简单无痛苦,可多次重复使用。

　　本研究在实际应用中,大隐静脉主干较粗,聚桂醇泡沫浓度为1/3,小腿部为1/4。因为聚桂醇良好的起泡性,治疗面积大,与病灶管壁或嚢壁接触性好,对较粗的静脉曲张治疗效果好,普通的血管效果更佳,且用量较单纯使用聚桂醇直接注射减少50%以上,治疗成本明显降低。在对照组的治疗中彩超的作用为定位曲张部位及静脉交通支部位,实时监测泡沫硬化剂的扩散,控制注射剂量并指导按压交通支防止硬化剂流入深静脉,但仍存在按压力度不够或时间不足,致使泡沫内少量空气进入深静脉,继而形成微气栓循环至肺暂时堵塞肺小动脉造成肺空气栓塞综合征,故有23例(29.49%)患者治疗后感到胸闷、咳嗽,行走10～30min后自行消失。而观察组注射方式经改良后优势在于:①将止血带扎于较大深浅静脉交通穿支处(术前超声定位标记),基本阻止了泡沫硬化剂进入深静脉,未发生空气栓塞综合征及深静脉血栓;②先抽出每段的血,注入的聚桂醇泡沫与血管壁充分接触,作用3～5min尽量抽出泡沫,直至抽不动为止,减少了聚桂醇与血液混合形成血栓的机会,减少硬结,恢复较快。对照组46例术后发生静脉血管内硬结,而观察组5例术后发生静脉血管内硬结,改良优势明显。值得注意的是,注射完毕后在穿医用弹力袜过程中仍可能将血管内残留泡沫空气挤入深静脉,引起术后少量空气进入肺循环致胸闷、咳嗽症状,但身体健康状况无大碍。

　　综上所述,无论是传统大隐静脉高位结扎剥脱术,还是微波、射频及激光等微创手术,隐神经损伤很难避免。而超声引导下采用改良法注射聚桂醇泡沫硬化剂,可以通过超声检查明确各项体征指标,创伤小,出血少,手术时间短,并发症发生率及复发率低[17-19],治疗效果安全可靠,可明显改善患者临床症状,帮助患者提升治疗舒适度及美观效果[20],值得临床应用推广。